Цветом выделы места для заполнения Заявителем
"Согласовано" "Утверждаю"
Директор _________________
Экономический отдел* ___________________ /____________ / _______________________________________ /____________ /
"____" _______________________ 20___ г. "____" _______________________ 20___ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗАКУПКИ
Прошу
(наименование процедуры закупки и наименование закупаемых товаров/работ/услуг и их характеристики)
Код ОКПД2:
Дополнительные требования СРО/лицензии/разрешения не требуются
(пометить при отсутствии потребности) подпись ответственного
(указать лицензии, допуски, разрешения, при наличии необходимости в СРО указать номер и наименование)
Источник финансирования средства бюджетных учреждений целевая субсидия
приносящая доход деятельность грант
совмещенное финансирование* № гранта
(выделить нужное)
Порядок расчета: Аванс 30%, далее по факту поставки/выполнения работ
По факту поставки/выполнения работ
(выделить нужное)
НМЦК (начальная максимальная цена контракта):
* - при совмещенном финансирование выделить размер средств из бюджета и внебюджета
Сроки поставки товаров, оказания услуг, выполнения работ
Обоснование НМЦК
(указать способ обоснование НМЦК)
Классификация по КБК (Заполняется ПЭО):
Глава Раздел (подраздел) Целевая статья Вид расходов КОСГУ
Особо ценное имущество Да Нет
*ненужное зачеркнуть
Отвтетственный исполнитель
Должность
(указать должность, отдел и институт)
ФИО
Электронная почта
Контактный телефон
(указать контактный сотовый номер телефона)
"___" ________________ 20____г. подпись