Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, статус заявителя)
Место жительства: ____________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица,
_____________________________________________________________________________________
номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в документе, удостоверяющем личность)
Выписка из документа, удостоверяющего личность:
дата рождения __________________________ место рождения ______________________________
документ ____________________ серия _________ N _____________ дата выдачи _____________
кем выдан ___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета __________________.
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
"__" _______________ 20__ г. _____________________
(подпись специалиста)
Прошу предоставить мне бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Порядком рассмотрения заявлений о предоставлении при наличии медицинских показаний бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение либо выплате денежной компенсации вместо получения путевки на санаторно-курортное лечение, приобретения путевок на санаторно-курортное лечение и выдачи их ветеранам, а также выплаты
ветеранам денежной компенсации вместо получения путевки на санаторно-курортное лечение, утвержденным постановлением Правительства Свердловской области от 28.12.2004 N 1178-ПП.
Прошу уведомить меня о получении бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение
_________________________________________________________________________
(указать N почтового отделения, телефон)
Перечень представленных документов:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________
Регистрационный номер ______________________ Количество документов __________________
Принял _____________________________________ Дата приема ________________________
(подпись, ФИО специалиста)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. __________________
Регистрационный номер ______________________ Количество документов __________________
Принял _____________________________________ Дата приема ________________________
(подпись, ФИО специалиста)
Оборотная сторона заявления:
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных в составе:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
СНИЛС;
адрес проживания;
номер телефона;
реквизиты удостоверения о праве на меры социальной поддержки;
информация о наличии медицинских показаний (противопоказаний) для предоставления путевки.
2) на использование персональных данных в целях оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства; осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;
3) на обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
"__" _______________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)