Приложение № 1
к Правилам выдачи разрешения на временные сбросы
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление, переоформление)
разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ
(за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты
Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,
ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду,
в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона «Об охране окружающей среды»
Направляем на рассмотрение документы для выдачи (продления, переоформления) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты:
1.
2.
(опись представляемых документов)
(должность руководителя)
(подпись руководителя)
(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)