Приложение N 1
к Правилам выдачи разрешения
на временные сбросы
(форма)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение (продление, переоформление) разрешения
на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением
радиоактивных веществ) в водные объекты
Наименование юридического лица (индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии)
наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду,
в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 69.2 Федерального закона "Об охране
окружающей среды" _________________________________________________________
Направляем на рассмотрение документы для выдачи (продления,
переоформления) разрешения на временные сбросы загрязняющих веществ (за
исключением радиоактивных веществ) в водные объекты:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(опись представляемых документов)
(должность руководителя)
(подпись руководителя)
(расшифровка подписи)
М.П. (при наличии)