В "ОГКУ "Центр социальной поддержки населения _______________________________________района"
от __________________________________________
зарегистрированной(го) по адресу: __________
_____________________________________________
тел.
фактически проживающей(его):_________________
_____________________________________________
Паспортные данные ___________________________
____________________________________________
(серия, номер дата выдачи, кем выдан)
Степень родства ребёнку:_____________________
Представитель заявителя: ____________________
_____________________________________________
зарегистрированный(ая) по адресу:____________
_____________________________________________
фактически проживающий(ая):__________________
_____________________________________________
документ: ___________________________________
(наименование, серия, номер)
_____________________________________________
(кем, когда выдан)
Заявление
Прошу назначить ежемесячное пособие по уходу за ребёнком, предусмотренное Федеральным законом от 19 мая 1995 года № 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей"
ФИО, дата рождения, родившегося (усыновлённого) у
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. матери ребёнка)
Сообщаю, что ежемесячное пособие другим членам семьи
_______________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. отца ребёнка или др. члена семьи фактически осуществляющего уход за ребёнком)
не назначалось (назначалось___________________________________________________________)
(где и кому)
Пособие по безработице ____________________________________________
(назначалось, не назначалось)
Выплату ежемесячного пособия по уходу за ребёнком прошу производить:
Уведомление о назначении прошу направлять/не направлять:______________
(подпись)
С порядком назначения и выплаты пособия, предусмотренного Приказом Минтруда России от 29.09.2020 № 668н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" ознакомлен(а).
Предупрежден(а) об обязанности извещать орган, назначивший пособие, о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение его выплаты, но не позднее чем в месячный срок, в числе которых:
- изменение места жительства;
- трудоустройство или поступление в образовательное учреждение на очную форму обучения;
- оформление пособия по уходу за ребёнком другим членом семьи;
- нахождение ребёнка на полном государственном обеспечении;
- лишение родительских прав в отношении данного ребёнка или других детей;
- получение пособия по безработице;
- смерть ребёнка, на которого назначена выплата и др.
обязуюсь проинформировать ОГКУ "Центр социальной поддержки населения г. Томска" не позднее чем в месячный срок.
Об ответственности за предоставление недостоверных данных предупрежден(а).
Дата Подпись заявителя_________________
Даю согласие ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ___________________________" на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
__________ _____________________
(дата) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1.__________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________
5.__________________________________________________________________________________
6.__________________________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________________________
8.__________________________________________________________________________________
2015г. _____________________
(дата) (подпись заявителя)
Паспортные данные, указанные в заявлении, сверены.
Заявление_______________________________________________________________
с приложением документов на _______листах принято ОГКУ "Центр социальной поддержки населения г. Томска"
от ______2015г. №___
____________________________________________________________________________________
(ФИО специалиста, принявшего документы; подпись)
Расписка-уведомление о приёме и регистрации заявления
Заявление_________________________________________________________________________________
с приложением документов на _______листах принято ОГКУ "Центр социальной поддержки населения ____________________"
от _______2015г. №__
__________________________________________________________________________________________
(ФИО специалиста, принявшего документы; подпись)
Заявитель предупреждён(а) об обязанности проинформировать ОГКУ "Центр социальной поддержки населения г. Томска" по месту жительства о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты, в числе которых:
- изменение места жительства;
- трудоустройство или поступление в образовательное учреждение на очную форму обучения;
- оформление пособия по уходу за ребёнком другим членом семьи;
- нахождение ребёнка на полном государственном обеспечении;
- лишение родительских прав в отношении данного ребёнка или других детей;
- получение пособия по безработице;
- смерть ребёнка, на которого назначена выплата и др.