Начальнику территориального
управления социальной политики
____________________________________
____________________________________
(город, район)
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество законного
представителя ребенка-сироты,
ребенка, оставшегося без
попечения родителей)
Адрес: _____________________________
____________________________________
Паспортные данные: _________________
____________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ НА ПРОВЕДЕНИЕ
РЕМОНТА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
являясь на основании решения органа опеки и попечительства ______________
_________________________________________________________________________
(реквизиты акта органа опеки и попечительства)
законным представителем ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без
попечения родителей (детей-сирот, детей, оставшихся без попечения
родителей):
1) ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
2) ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
3) ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
прошу предоставить подопечному (подопечным) единовременную денежную
выплату на проведение ремонта жилого помещения, принадлежащего ему (им)
на праве собственности, расположенного по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес места нахождения жилого помещения)
Прошу копию решения территориального управления социальной политики
вручить мне на руки либо направить мне через организацию почтовой связи
по адресу: _____________________________________________________________.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________,
2) ________________________________________________________________,
3) ________________________________________________________________,
4) ________________________________________________________________,
5) ________________________________________________________________.
(перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии
с пунктом 4 Порядка и условий предоставления единовременных
денежных выплат на проведение ремонта жилых помещений,
принадлежащих на праве собственности детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, утверждённых
постановлением Правительства Свердловской области
от 08.02.2012 N 100-ПП "О реализации дополнительных мер
социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, установленных пунктом 3 статьи 22"
Областного закона от 23 октября 1995 года N 28-03 "О защите прав
ребенка")
Единовременную денежную выплату прошу осуществить __________________
________________________________________________________________________.
(указываются номер счета и реквизиты кредитной организации,
реквизиты организации почтовой связи или иных субъектов, осуществляющих
деятельность по доставке социальных пособий)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
уведомлен (уведомлена) о целевом назначении единовременной денежной
выплаты на проведение ремонта жилого помещения, принадлежащего на праве
собственности подопечному (подопечным):
1) ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
2) ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
3) ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. ребенка полностью)
о необходимости расходования единовременной денежной выплаты в срок
не более одного года с месяца, следующего за месяцем, в котором
законному представителю ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без
попечения родителей, будет выдано письменное предварительное разрешение
органа опеки и попечительства по месту учета ребенка-сироты, ребенка,
оставшегося без попечения родителей, на снятие единовременной денежной
выплаты в кредитной организации со счета ребенка-сироты, ребенка,
оставшегося без попечения родителей, или на получение единовременной
денежной выплаты, доставленной организацией почтовой связи или иным
субъектом, осуществляющим деятельность по доставке социальных пособий
(далее - срок расходования единовременной денежной выплаты), а также о
необходимости представления отчета о расходовании единовременной
денежной выплаты в течение 30 дней со дня истечения срока расходования
единовременной денежной выплаты.
"___" _________ 20___ _________________________
(подпись заявителя)
Я, ________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных
и персональных данных подопечного ребенка по технологиям обработки
документов, существующим в органах социальной политики, с целью
назначения единовременной денежной выплаты в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование органа,
выдавшего паспорт (иной документ, удостоверяющий личность);
5) серия, номер и дата выдачи свидетельства о рождении ребенка,
наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении ребенка; серия,
номер и дата выдачи паспорта ребенка, достигшего возраста 14 лет,
наименование органа, выдавшего паспорт ребенка;
6) номер счета и реквизиты кредитной организации, реквизиты
организации почтовой связи или иных субъектов, осуществляющих
деятельность по доставке социальных выплат, для перечисления
единовременной денежной выплаты.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок - бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы
социальной политики.
"___" _________ 20___ (__________________________)
(Ф.И.О. заявителя)
-------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Документы и заявление гражданина ________________________________________
(регистрационный N _____) принял _______________________________________.
(Ф.И.О. специалиста территориального
управления социальной политики)
"___" _______________ 20___ ___________________
(дата приема) (подпись)