Приложение к постановлению Администрации Томской области
от ________________ №_________
Форма
В
(Наименование организации)
,
(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии))
проживающего (ей) по адресу:
,
телефон (при наличии)
документ, удостоверяющий личность:
серия
номер
,
дата выдачи
,
кем выдан
Заявление о предоставлении компенсации
родителям (законным представителям) за присмотр и уход за ребенком в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования
Прошу назначить и выплачивать мне компенсацию за присмотр и уход за ребенком
в образовательной организации, реализующей образовательную программу дошкольного
образования;
за услуги индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную
деятельность по образовательным программам дошкольного образования,
как родителю (законному представителю), внесшему родительскую плату
за
,
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)
(Дата рождения),
родившегося, усыновленного, принятого под опеку (первым, вторым, третьим и последующим)
,
(Указать очередность рождения, поступления ребенка в семью)
посещающего образовательную организацию
;
(наименование образовательной организации)
пользующегося услугами индивидуального предпринимателя
(сведения об индивидуальном предпринимателе)
Сообщаю, что документы для направления средств материнского (семейного) капитала
за присмотр и уход за ребенком в образовательной организации, предусмотренного Федеральным
законом от 29 декабря 2006 года № 256-ФЗ «О дополнительных мерах государственной поддержки
семей, имеющих детей», предоставлялись/не предоставлялись
(ненужное зачеркнуть)
.
(Если предоставлялись, то указать за какой период)
Прошу выплату компенсации производить через:
1) кредитную организацию
№ счета
2) организацию почтовой связи
3) иным способом
Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих изменение размера компенсации или
прекращение ее выплаты, в числе которых: лишение родительских прав в отношении детей,
с учетом которых назначена компенсация; отмена опеки, расторжение договора о передаче
в приемную семью детей, с учетом которых назначена компенсация; помещение на полное
государственное обеспечение ребенка (детей), с учетом которых назначена компенсация;
прекращение посещения ребенком образовательной организации, прекращение предоставления
услуг по присмотру и уходу индивидуальным предпринимателем; оплата содержания ребенка
(присмотр и уход за ребенком) за счет средств материнского (семейного) капитала,
проинформироватьОГКУ «Центр социальной поддержки
района» в течение
15 дней с даты возникновения указанных обстоятельств.
(дата)
(подпись заявителя)
Сведения о составе семьи (родители и их дети до 18 лет):
N п/п
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность/ свидетельство о рожденииили документо рождении, выданный при регистрации акта гражданского состояния компетентными органами иностранного государства
Серия, номер, дата выдачи
Степень родства
Сообщаю, за последние12 календарных месяцев, предшествующих 4 календарным месяцам перед месяцем подачи настоящего заявления с ______________ по ________________ общая сумма
начисленных доходов моей семьи составила _______________руб. ________коп., в том числе по видам доходов:
№
п/п
Вид полученного дохода
Сумма дохода
(руб.)
Наименование источника
выплаты дохода членов семьи
1.
Доходы, полученные от трудовой
деятельности (заработная плата, денежное
содержание, вознаграждение по договорам
гражданско-правового характера, премии и
вознаграждения, предусмотренные
системой оплаты труда, дополнительные
выплаты, установленные работодателем
сверх заработной платы (денежного
вознаграждения, содержания) и
дополнительного вознаграждения по всем
местам работы, виды доплат и надбавок к
тарифным ставкам и должностным окладам
сверх сумм, начисленных в соответствии с
законодательством Российской Федерации
и законодательством субъектов Российской
Федерации)
2.
Денежное довольствие, полученное по
месту службы, единовременное пособие
при увольнении с военной службы,
ежемесячное пособие супругам
военнослужащих, компенсации
неработающим женам военнослужащих
3.
Пенсии, компенсационные выплаты и
доплаты к пенсиям, ежемесячное
пожизненное содержание судей, вышедших
в отставку, надбавки и доплаты ко всем
видам выплат (кроме единовременных)
4.
Алименты
5.
Меры социальной поддержки
(государственные пособия по временной
нетрудоспособности, по беременности и
родам, ежемесячное пособие по уходу за
ребенком, пособия, компенсации, денежные
выплаты, субсидии и иные социальные
выплаты)
6.
Стипендии, компенсации по месту учебы,
компенсационные выплаты в период
нахождения в академическом отпуске
7.
Иные виды доходов:
1) пособие по безработице, стипендия,
получаемая безработным в период
профессионального обучения или
переобучения;
2) доходы от занятия предпринимательской
деятельностью, в том числе от деятельности
крестьянского (фермерского) хозяйства;
3) доходы по акциям и другие доходы от
участия в управлении собственностью
организации (дивиденды, выплаты по
долевым паям);
4) доходы, полученные от избирательной
комиссии, избирательных фондов;
5) доходы по вкладам;
6) доходы от сдачи в аренду (наем)
недвижимого имущества;
7)ежемесячные суммы, выплачиваемые
в возмещение вреда, причиненного жизни
и здоровью при исполнении трудовых и
служебных обязанностей;
8) денежные эквиваленты льгот и
социальных гарантий, установленных
органами государственной власти
Российской Федерации, субъектов
Российской Федерации, местного
самоуправления, организациями;
9) доходы по акциям и другие доходы от
участия в управлении собственностью
организации (дивиденды, выплаты по
долевым паям)
К заявлению прилагаю:
1.
2.
3.
4.
5.
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверных сведений.
(Дата)
(Подпись заявителя)
(Расшифровка подписи)
Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении, сверены
(Подпись специалиста)
(Расшифровка подписи)
Заявление с приложением документов на
листах принято
(Наименование организации)
Номер, дата регистрации: №
20
г.
специалистом
(подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления.
Заявление с приложением документов на
листах принято
(наименование организации)
Номер, дата регистрации: №
20
г.
специалистом
(подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)
Заявитель в соответствии с пунктами 12, 16, 18 Порядка обращения за компенсацией родителям (законным представителям) за присмотр и уход за ребенком в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования, а также за услуги индивидуального предпринимателя, осуществляющего образовательную деятельность по образовательным программам дошкольного образования, и ее выплаты обязан в письменной форме проинформировать ОГКУ «ЦСПН________________________________ района» по месту жительства в течение 15дней с даты возникновенияобстоятельств, влекущихизменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, в числе которых: лишениеродительских прав в отношении детей, с учетом которых назначена компенсация; отмена опеки,расторжение договора о передаче в приемную семью детей, с учетом которых назначенакомпенсация; помещение на полное государственное обеспечение ребенка (детей), с учетом которыхназначена компенсация; прекращение посещения ребенком образовательной организации,прекращение предоставления услуг по присмотру и уходу индивидуальным предпринимателем; оплата содержания ребенка (присмотр и уход за ребенком) за счет средств материнского (семейного)капитала, предусмотренного Федеральным законом от 29 декабря 2006 года № 256-ФЗ «Одополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей».
4