Приложение
к Порядку
предоставления социальной помощи на зубопротезирование
отдельным категориям граждан, проживающим
на территории Томской области
ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальной поддержки населения
___________________________________________"
от _________________________________________
адрес места жительства (пребывания):
____________________________________________
____________________________________________
телефон (при наличии) ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной помощи на зубопротезирование
Прошу предоставить мне социальную помощь на зубопротезирование в
соответствии с Законом Томской области от 7 июня 2013 года N 109-ОЗ "О
социальной помощи на зубопротезирование отдельным категориям граждан,
проживающим на территории Томской области".
1. Сообщаю, что расходы на зубопротезирование произведены в _____ году.
2. Я являюсь ветераном труда (ветераном труда Томской области) - да/нет
(нужное
подчеркнуть)
3. Совместно со мной по месту жительства проживают следующие граждане
(заполняется заявителем из числа ветеранов труда или ветеранов труда
Томской области):
N п/п
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия, номер, дата выдачи
Степень родства
4. Сообщаю, что мой доход (среднедушевой доход моей семьи) за период с
______________ по ______________ по видам доходов, учитываемых при расчете
среднедушевого дохода (заполняется заявителем из числа ветеранов труда или
ветеранов труда Томской области):
Вид полученного дохода
Сумма дохода (руб.)
Место получения дохода
1
2
3
1. Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в рамках гражданско-правового договора, в том числе по договору об осуществлении опеки или попечительства на возмездных условиях (договору о приемной семье, договору о патронатной семье), вознаграждение директоров и иные аналогичные выплаты, получаемые членами органа управления организации (совета директоров или иного подобного органа) - налогового резидента Российской Федерации, местом нахождения (управления) которой является Российская Федерация, независимо от места, где фактически исполнялись возложенные на этих лиц управленческие обязанности или откуда производилась выплата указанного вознаграждения, за исключением:
1) вознаграждений, полученных детьми, возраст которых в расчетном периоде, предусмотренном статьей 4 Федерального закона от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи", составлял менее 18 лет и которые в указанный период обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения, за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам, не менее 6 месяцев;
2) сумм возвращенного налога на доходы физических лиц в связи с получением права на налоговый вычет через работодателя в соответствии с законодательством Российской Федерации, а также денежных средств, возвращенных после перерасчета налоговой базы с учетом предоставления налоговых вычетов по окончании налогового периода:
а) заявителя;
б) членов семьи заявителя
2. Пенсии, пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплаты по обязательному социальному страхованию и выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации, актами (решениями) органов местного самоуправления, за исключением:
1) государственной социальной помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной социальной помощи в виде денежных выплат, за исключением социальных доплат к пенсии;
2) единовременных страховых выплат, производимых в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью человека, его личному имуществу и имуществу, находящемуся в общей собственности членов его семьи, а также ежемесячных сумм, связанных с дополнительными расходами на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с решением учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы;
3) единовременной материальной помощи, выплачиваемой за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и иных источников в связи со стихийным бедствием или другими чрезвычайными обстоятельствами, а также в связи с террористическим актом;
4) единовременной материальной помощи, выплачиваемой за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и иных источников на лечение ребенка;
5) средств материнского (семейного) капитала, предусмотренного Федеральным законом от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", предназначенных для приобретения технических средств реабилитации, либо строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства, либо компенсации затрат, понесенных на строительство или реконструкцию объекта индивидуального жилищного строительства, а также средств регионального материнского (семейного) капитала;
6) единовременных денежных поощрений, выплачиваемых при присвоении звания "Мать-героиня", при награждении орденом "Родительская слава", медалью ордена "Родительская слава", установленных пунктами 3 и 4 Указа Президента Российской Федерации от 15.08.2022 N 558 "О некоторых вопросах совершенствования государственной наградной системы Российской Федерации" и пунктом 4 Указа Президента Российской Федерации от 13.05.2008 N 775 "Об учреждении ордена "Родительская слава";
7) ежемесячных денежных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы (в том числе выплат, установленных подпунктом "б" п. 1 Указа Президента Российской Федерации от 26.02.2013 N 175 "О ежемесячных выплатах лицам, осуществляющим уход за детьми-инвалидами и инвалидами с детства I группы");
8) компенсаций за самостоятельно приобретенное инвалидом техническое средство реабилитации и (или) оказанную услугу, которые должны быть предоставлены инвалиду в соответствии с индивидуальной программой реабилитации или абилитации инвалида, а также ежегодных денежных компенсаций расходов на содержание и ветеринарное обслуживание собак-проводников, предоставляемых в соответствии с Федеральным законом от 24 ноября 1995 года N 181-ФЗ "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации";
9) социального пособия на погребение, установленного Федеральным законом 12 января 1996 года N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле";
10) компенсаций за изготовление и установку надгробных памятников;
11) денежных средств на приобретение недвижимого имущества, автотранспортного или мототранспортного средства, самоходной машины, стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена в рамках целевой государственной социальной поддержки
3. Стипендии и иные денежные выплаты, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
4. Сумма полученных алиментов
5. Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании
6. Денежное довольствие (денежное содержание) военнослужащих, граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации (при наличии), за исключением единовременных выплат военнослужащим, гражданам, пребывающим в добровольческих формированиях, или членам их семьей, производимых в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью в связи с участием в боевых действиях, предусмотренных законодательством Российской Федерации и нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации
7. Компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, за исключением компенсаций, полученных детьми, возраст которых в расчетном периоде, предусмотренном статьей 4 Федерального закона от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи", составлял менее 18 лет и которые в указанный период обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации и (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) не менее 6 месяцев, приходящихся на период 12 месяцев перед месяцем, предшествующим месяцу подачи заявления об оказании государственной социальной помощи, в том числе на основании социального контракта
8. Дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами и операциям с производными финансовыми инструментами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации
9. Доходы в виде процентов по вкладам (остаткам на счетах) в банках, за исключением доходов в виде процентов по номинальным счетам в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством)
10. Доходы от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от занятия частной практикой (за исключением грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства, документы (сведения) о которых заявитель или члены его семьи вправе представить)
11. Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) имущества
12. Доходы по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам
13. Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход"
14. Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
15. Единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, других органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
16. Доход, полученный заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации
17. Доходы, полученные в результате выигрышей, выплачиваемых организаторами лотерей, тотализаторов и других основанных на риске игр
Предоставление социальной помощи на зубопротезирование в виде
единовременной денежной выплаты прошу производить (нужное подчеркнуть):
1) через оператора почтовой связи _____________________________________
(Наименование почтовой организации)
2) посредством зачисления в кредитную организацию: ____________________
(Наименование кредитной организации)
на счет N _____________________________________________________________
3) иным способом, предусмотренным законодательством Российской
Федерации
____________________________________________________________________________
(Наименование организации, реквизиты)
К заявлению прилагаю:
1. ___________________________________________________________________;
2. ___________________________________________________________________;
3. ___________________________________________________________________;
4. ___________________________________________________________________.
5. Достоверность сведений, указанных в заявлении и прилагаемых к нему
документах, подтверждаю.
____________________ _______________________ _______________________
(Дата) (Подпись заявителя) (Расшифровка подписи)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
Заявление с приложением документов на ___ листах принято
___________________________________________________________________________
(Наименование организации)
Номер, дата регистрации: N ______ __ __________ 20__ г.
Специалистом _____________ ____________________________________________
(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка
подписи)
Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении,
сверены.
___________________________ ___________________________
(Подпись специалиста, (Расшифровка подписи)
принявшего документы)