______________________________________________
(наименование органа (уполномоченной
организации, поставщика социальных услуг
(исполнителя государственных (муниципальных) услуг))
_______________________________________________________
в который предоставляется заявление)
от ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_________________________, ____________________________,
(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
______________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
______________________________________________________
на территории Российской Федерации)
______________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии)
от________________________________________________
______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
государственного органа, органа местного самоуправления, общественного
объединения, представляющих интересы гражданина
_____________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
___________________________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
___________________________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения
государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения
Заявление
о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг)
Прошу признать ______________________________________________________________________________________
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:
____________________________________________________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители)
государственных (муниципальных) услуг))
Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) услугах):
____________________________________________________________________________________________________.
(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные)
_______________________________________________________________________________________________________________________________.
услуги) и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) нуждаюсь по следующим
обстоятельствам HYPERLINK "https://base.garant.ru/70665992/" \l "block_222" *(2): __________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
_______________________________________________________________________________________________________________________________. жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи: ___________________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг) HYPERLINK "https://base.garant.ru/70665992/" \l "block_333" *(3): ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________.
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить
_______________________________________________________________________________________________________.
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со HYPERLINK "https://base.garant.ru/12148567/493aff9450b0b89b29b367693300b74a/" \l "block_9" статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ "О персональных данных для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр
получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере):
________________________.
(согласен / не согласен)
____________________ (________________________) "______" _________________ г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
_____________________________
*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина
*(2) В соответствии со HYPERLINK "https://base.garant.ru/70552648/36bfb7176e3e8bfebe718035887e4efc/" \l "block_15" статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(3) HYPERLINK "https://base.garant.ru/70552648/802464714d4d10a819efb803557e9689/" \l "block_31" Статьи 31 и HYPERLINK "https://base.garant.ru/70552648/b3975f01ce8b0eb0c9b11526d9b4c7bf/" \l "block_32" 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.
5 В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с HYPERLINK "https://base.garant.ru/74369760/53070549816cbd8f006da724de818c2e/" \l "block_283" частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).