Приложение
к Порядку
предоставления субсидии на возмещение затрат перевозчикам,
осуществляющим перевозку граждан на основании
социального проездного талона,
утвержденному постановлением АТО от 27 .02. 2015 N 71а
Форма
Начальнику Департамента социальной
защиты населения Томской области
от __________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
____________________________________
(Должность руководителя юридического
лица, наименование юридического лица)
Заявка
на предоставление субсидии
Прошу предоставить субсидию ________________________________________________
(Наименование юридического лица,
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
за __________ 20__ года в сумме _________________________________________________
(Месяц) (Сумма цифрами и прописью)
_____________________________________________ рублей из областного бюджета на возмещение затрат по перевозке граждан на основании социальных проездных талонов по межмуниципальным междугородным маршрутам.
Общее количество граждан, которым были оказаны услуги по перевозке на основании социальных проездных талонов по межмуниципальным междугородным маршрутам, _____ чел.
Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:
адрес (юридический, фактический): ______________________________________________
телефон, факс, адрес электронной почты: _________________________________________
номер, дата и орган государственной регистрации: _________________________________
_____________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на
учет (КПП) ___________________________________________________________________
основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности: ___________________________________________________
банковские реквизиты для перечисления субсидии: _________________________________
_____________________________________________________________________________
Достоверность всех сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых документах (всего ____ листов), подтверждаю.
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.
Перечень прилагаемых документов:
1.__________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель
_________________ ______________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
М.П.
Главный бухгалтер
_________________ ______________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)