Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение части затрат
перевозчикам, осуществляющим перевозку граждан общественным
транспортом по единому социальному проездному билету,
утвержденному постановлением АТО от 27 .02. 2015 N 71а
Форма
Начальнику Департамента социальной
защиты населения Томской области
от _________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии)
руководителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя)
_____________________________________
(Должность руководителя юридического
лица, наименование юридического лица)
Заявка
на предоставление субсидии
Прошу предоставить субсидию ________________________________________________
(Наименование юридического лица,
_____________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
за __________ 20__ года в сумме _________________________________________________
(Месяц) (Сумма цифрами и прописью)
рублей из областного бюджета на возмещение части затрат по перевозке граждан на основании единых социальных проездных билетов по междугородным, городским и пригородным маршрутам.
Общее количество граждан, которым были оказаны услуги по перевозке на основании единых социальных проездных билетов по междугородным маршрутам на территории ______________ района, _______ человек.
Сведения о юридическом лице, индивидуальном предпринимателе:
адрес (юридический, фактический): ______________________________________________
телефон, факс, адрес электронной почты: __________________________________________
номер, дата и орган государственной регистрации: __________________________________
_____________________________________________________________________________
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на
учет (КПП): __________________________________________________________________
основной вид деятельности по Общероссийскому классификатору видов
экономической деятельности: ___________________________________________________
банковские реквизиты для перечисления субсидии: _________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Достоверность всех сведений, содержащихся в заявке и прилагаемых документах (всего _____ листов), подтверждаю.
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель несет предусмотренную действующим законодательством ответственность за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.
Перечень прилагаемых документов:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
Юридическое лицо, индивидуальный предприниматель
__________________/_________________________________________/
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
__________________/_________________________________________/
(Подпись) (Расшифровка подписи)
"__" ________ 20__ г.