В Департамент лицензирования и регионального государственного контроля Томской области
от
(Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
(Номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)
Заявление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)
(Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
(Адрес места нахождения юридического лица, места деятельности индивидуального предпринимателя)
(Идентификационный номер налогоплательщика)
Прошу Вас прекратить действие лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), регистрационный номер лицензии №________________________ от ___________________
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
(Подпись)
М.П. (при наличии)
20
г.