ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение испытаний
"____" ______________2025 г.
Заказчик
Юридический адрес ______________________________________________________________________________________
Конт. телефон
е- mail
ИНН Заказчика___________________________________________________________________________________________
Наименование образца_____________________________________________________________________________________
Место отбора образцов ____________________________________________________________________________________
Дата и время отбора _________________________ Дата и время поступления ________________________________
Отбор произвел___________________________________________________________________________________________
(указать если требуется организовать отбор проб силами ФБУ «Красноярский ЦСМ»)
Договор с ИЦ «Красноярский ЦСМ» № ___________ от _______________________________________________________
Дополнительная информация ______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Номер, присвоенный в лаборатории
Наименование образца
Количество/Вес
Показатели
Представитель Заказчика – фамилия, инициалы
Отметка в протоколе о расчете погрешности/неопределенности (подчеркнуть при необходимости)
Остатки – вернуть / отказ от возврата (подчеркнуть)
Количество копий протокола _______ _____________ (подпись).
Подрядные работы согласованы:
□ Подрядная организация заказчика________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
□Оставляю право выбора подрядной организацией за лабораторией_______________________________
______________________________
(подпись заказчика)
__________________________
(подпись )
Анализ заявления начальником лаборатории:
требования, включая используемые методики, определены и задокументированы,
лаборатория имеет возможности и ресурсы, позволяющие выполнить требования;
выбраны соответствующая методика испытания и/или калибровки, способная удовлетворить требования заказчиков.
Прочие условия заказа оговоренные с заказчиком: ______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________подпись заказчика________________
Начальник ___________________
ФБУ «Красноярский ЦСМ»
Испытательный центр
Аналитическая лаборатория
2025 г.
Заявление на проведение испытаний