|В УСП № 23||
|(наименование органа (поставщика социальных услуг),в который предоставляется заявление)||
|от
||
|(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)||
|Дата рождения:
||
|(дата рождения)||
|Адрес регистрации: зарегистрирован по адресу проживания
||
|(адрес регистрации)||
|Адрес проживания:
||
|(адрес проживания)||
|Контактный телефон: ,
Эл.почта:||
|(контактный телефон)||
|||
|Паспорт гражданина РФ:
||
|(паспортные данные)||
ЗАЯВЛЕНИЕ||
Прошу оформить и выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное подчеркнуть)о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, в созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, в соответствии с Постановлением Правительства Российской федерации от 29.05.2013г. №452.
Ранее удостоверение выдавалось ( не выдавалось)(нужное подчеркнуть)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________.||
||________________|
|||
(дата заявления)|(подпись заявителя)||
||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ||
Заявление и документы гр.|||
||
Регистрационный номер заявления|Принял (Ф.И.О.) ||
|Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста||
|.||||
|||
||
||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ||
Заявление и документы гр.|Божко Артём Павлович||
||
Регистрационный номер заявления|Принял (Ф.И.О.) ||
|Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста||
|||||
|||
|Оборотная сторона|||
||||
Я, ||||
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующих в Управление социальной политики № 23, с целью оказания мер социальной поддержи следующем объеме:
1. Фамилия, имя, отчество; дата рождения; адрес места жительства.
2. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа(иного документа, удостоверяющего личность).
3. Реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006г. №152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной политики.|||
__||||
|||
(дата заявления)||||
|(подпись заявителя)|||
||||