Начальнику управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставления государственной услуги)
Место жительства __________________________________________________________________
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,
__________________________________________________________________________________
улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в
__________________________________________________________________________________
паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства
____________________________________________________________________________________
(если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, N
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)________________
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему
личность.
"__" _____________ 20 __ г. ________________________________
(подпись специалиста)
Прошу выдать удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
К заявлению прилагаю:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
"__" _____________ 20 __ г. ________________________________
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. _______________________________________________
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я _________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и приложенных документах, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в управлении социальной политики, передавать третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение удостоверения.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" _____________ 20 __ г. ________________________________
(подпись заявителя)