Декану факультета
МЭ и МП НИУ ВШЭ
Лихачевой А.Б.
от _____________________
(ФАМИЛИЯ)
________________________
(ИМЯ)
________________________
(ОТЧЕСТВО)
_______________________
(контактный телефон)
__________________________________
(e-mail)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас произвести возврат денежных средств в размере _____________________________________________________________________ рублей за
обучение___________________________________________________________________ по
(ФИО студента полностью)
договору № _____________________ от ______________________ за 20___/20___ уч.г.г., в связи с ______________________________________________________________________.
Выше указанную сумму прошу перевести по следующим реквизитам:
ФИО получателя (он же заказчик по договору) полностью: _____________________________________________________________________________
Номер счета получателя (20 знаков) ______________________________________________
Банк получателя_______________________________________________________________
БИК банка получателя__________________________________________________________
Возможно приложить реквизиты счета карты из личного кабинета банка
_________________________
(ПОДПИСЬ)
« ___ » ____________ 20 __ г.
СОГЛАСОВАНО СОГЛАСОВАНО
Декан ________________ /Лихачева А.Б./ Зам. декана _________________ /Медведев Д.А./
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
« ___ » ____________ 20 __ г. « ___ » ____________ 20 __ г.