Форма № 30
Заявление поступило:
личный прием
через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
через многофункциональный центр
предоставления
государственных
и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято «____»_________ 20____
г.,
рег. №___________________________________
_________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
___________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________
____________________________________________
___________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
___________________________________________
__________________________________________
(адрес места жительства)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ____________ № _____________________,
___________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________,
___________________________________________
(дата выдачи)
___________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство о смерти
справку о смерти
Сообщаю следующие сведения об умершем:
фамилия
имя
отчество
дата смерти «______» ______________ _____ г.
место смерти __________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
место государственной регистрации1 _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)
дата государственной регистрации1 «______» _____________ _______ г.
номер записи акта1 ____________________________________________
Документ прошу выдать в связи с2 ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________
«_______» ____________________ 20____ г. ________________________
(подпись)
_________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского
состояния».