Форма № 28
Заявление поступило:
личный прием
через
Единый
портал
государственных и муниципальных услуг
(функций)
через многофункциональный центр
предоставления
государственных
и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № ________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
____________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________
_____________________________________________
____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________ № ________________________,
____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________,
____________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство об установлении отцовства
справку об установлении отцовства
Сообщаю следующие сведения о ребенке:
фамилия1
имя1
отчество1
дата рождения «____» __________________ ______ г.
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
мать __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)
_____________________________________________________________________________________
Отцом ребенка признан __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
После установления отцовства ребенку присвоены:
фамилия
имя
отчество
место государственной регистрации2 _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация установления отцовства)
дата государственной регистрации2 «_____» ____________ ______ г.
номер записи акта2 __________________________
Документ прошу выдать в связи с3 ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________
«_______» ____________________ 20____ г. _______________________
(подпись)
1 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
2 Заполняется при наличии сведений.
3 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского
состояния».