Форма № 27
Заявление поступило:
личный прием
через
Единый
портал
государственных и муниципальных услуг
(функций)
через многофункциональный центр
предоставления
государственных
и муниципальных услуг
почтовая связь
Заявление принято «____»________ 20___ г.,
рег. № ________________________________
______________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
____________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную
регистрацию актов гражданского состояния)
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
_____________________________________________
____________________________________________
(адрес места жительства)
____________________________________________
_____________________________________________
____________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность)
серия ___________ № ________________________,
____________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________,
____________________________________________
(дата выдачи)
____________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
справку об усыновлении (удочерении)
Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации
усыновления (удочерения):
фамилия
имя
отчество
Усыновители (удочерители):
он ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
она __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________________________________________________________
Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
фамилия
имя
отчество
Место государственной регистрации1 ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация усыновления (удочерения)
Дата государственной регистрации1 «_____» _____________ _____ г.
Номер записи акта1 ______________________________
Документ прошу выдать в связи с2 ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения __________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Документ прошу выслать в _______________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_____________________________________________________________________________________
«_______» ___________________ 20____ г. ___________________
(подпись)
________________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского
состояния».