Форма
В Департамент охотничьего и рыбного
(Наименование органа, уполномоченного
хозяйства Томской области
на выдачу разрешения)
Заявление
на выдачу разрешения на проезд по особо охраняемой природной территории
областного значения - государственному природному заказнику зоологического
профиля, режим особой охраны которого предусматривает возможность проезда
по указанной территории при условии получения названного разрешения
Заявитель ______________________________________________________________________
(Наименование, место нахождения, индивидуальный номер
налогоплательщика - для юридического лица)
_______________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), место жительства
и (или) место пребывания,
_______________________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность - для физического лица)
_______________________________________________________________________________
(Категория заявителя)
_______________________________________________________________________________
(Почтовый адрес)
_______________________________________________________________________________
(Контактный номер телефона (при наличии)
Наименование заказника, по территории которого планируется осуществлять проезд: ______________________________________________________________________________.
Тип механического транспортного средства: ________________________________________;
марка (модель) транспортного средства: ____________________________________________.
Государственный регистрационный номер
транспортного средства (при наличии): ____________________________________________.
Перечень прилагаемых документов: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________ ________________________________________________
(Должность (при наличии)) (Инициалы, фамилия) (Подпись)
___________________________
Место печати (При наличии) (Дата)