Сторона А
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ И ЭКСПЛУАТАЦИЮ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции сроком на ___________
Адрес месторасположения рекламной конструкции
____________________________________________________________________________________________
(район, улица, дом)
Тип рекламной конструкции ___________________________________________________________________
Тип смены изображения на рекламном носителе __________________________________________________
Размеры информационного поля: ширина _________ м, высота __________ м, сторон ___________________
Подсветка ____________________Земляные работы _______________Материал _______________________
Данные о заявителе:
1. Сведения о заявителе (физическом лице):
Фамилия, имя, отчество
Вид документа удостоверяющего личность
Серия
№
Кем выдан
Дата выдачи «____»_________________ г.
ИНН
Телефон:
Адрес регистрации по месту жительства:
Для индивидуальных предпринимателей: свидетельство о гос. регистрации физ. лица в качестве ИП:
серия
№
ИНН
ОГРНИП
Телефон:
Адрес регистрации по месту жительства:
2. Сведения о заявителе (юридическом лице):
Полное наименование:
Свидетельство о гос. регистрации юр. лица: серия
№
ОГРН
Место нахождения: индекс
Почтовый адрес: индекс
Банковские реквизиты: ИНН
КПП
БИК
Банк
р/с
к/с
ФИО директора
телефон:
факс:
ФИО глав. бухгалтера
телефон:
факс:
3. Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя
от «____»_________________г. №
Телефон:
Сторона Б
Прилагаемые к заявлению документы:
Наименование документа
1. Подтверждение в письменной форме согласия собственника или иного законного владельца
соответствующего недвижимого имущества на присоединение к этому имуществу рекламной
конструкции, если заявитель не является собственником или иным законным владельцем
недвижимого имущества
2. Техническая документация и экспертное заключение технической экспертизы
3. Проект размещения рекламной конструкции
4. Копия с топографического плана города в масштабе 1:500
5. Комплексный дизайн-проект рекламного оформления здания для рекламных конструкций,
предусмотренных подпунктами 3.2.12 (при размещении на зданиях), 3.2.15, 3.2.18 Правил
установки и эксплуатации рекламных конструкций в городе Нижнем Новгороде, принятых
решением городской Думы города Нижнего Новгорода от 19.09.2012 № 119
6. Документ, удостоверяющий полномочия представителя заявителя
7. иные документы, которые заявитель вправе представить по собственной инициативе.
План-схема установки и эксплуатации рекламной конструкции с точной привязкой к местности, с
указанием расстояний в метрах до стационарных объектов
Иная информация:
В соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ заявитель
(представитель заявителя) добровольно выражает согласие на обработку указанных в настоящем заявлении
своих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ),
обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение персональных данных, в целях оказания услуги по
выдаче разрешения на установку и эксплуатацию указанной в настоящем заявлении рекламной
конструкции на территории города Нижнего Новгорода.
Подпись, печать _____________________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.) М.П.
Отметка о принятии заявления:
Регистрационный № ______________________
Дата регистрации ________________________
Лицо, ответственное за прием документов _________________ / _____________________(подпись) М.П.