Приложение № 1
к Положению об организации перевозок пассажиров и багажа легковым такси
на территории Томской области
Форма
В: ___________________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименования юридического лица на русском языке, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица)
Адрес и место нахождения (для юридического лица), адрес места жительства (для индивидуального предпринимателя и физического лица): ______________________________ ________________________________________________________________________________
ОГРН: __________________________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Для физического лица: серия________ номер ___________ дата выдачи и срок действия ____
(водительское удостоверение заявителя)
________________________________________________________________________________
ИНН: __________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
Телефонный номер: _________________ адрес электронной почты (при наличии): _________
________________________________________________________________________________
(знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение заявителя (при наличии)
Срок предоставления разрешения (для физических лиц): _______________________________
Номера записей в региональном реестре легковых такси: _______________________________
________________________________________________________________________________
(номера записей в региональном реестре легковых такси, содержащих сведения о легковых такси, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, в том числе на основании договора об обеспечении осуществления деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси)
Необходимость и способ направления предоставляемой заявителю выписки из регионального реестра перевозчиков легковым такси, а также способ направления уведомлений о решениях, принимаемых уполномоченным органом:_____________________ ________________________________________________________________________________
(да/нет, единый портал государственных и муниципальных услуг, заказное почтовое отправление с уведомлением о вручении, электронная почта)
___________________________________________________________________
(подписывается с указанием должности, фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иным лицом, имеющим право действовать от имени этого юридического лица, либо индивидуальным предпринимателем, либо физическим лицом, либо представителем индивидуального предпринимателя или физического лица, действующим на основании доверенности, выданной в соответствии с гражданским законодательством
ДЕПАРТАМЕНТ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ И РЕГИОНАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ
пРИКАЗ