Решение:
выдать справку на право
бесплатного проезда
по территории Свердловской области
_________________Н.А. Чепуштанова
«___»________________20______г
Начальнику Управления социальной политики №23
Н.А. Чепуштановой
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя))
Адрес места жительства или места пребывания __________________________________________
(почтовый индекс, район, город,
___________________________________________________________________________________
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, номер
Дата выдачи
Кем выдан
Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________________________
Сведения о детях, указанных в удостоверении многодетной семьи:
Номер строки
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка
Число, месяц, год рождения
СНИЛС
Наименование образовательной организации, в которой обучается ребенок
Форма обучения
1.
2.
3.
Прошу выдать справку (дубликат справки) (нужное подчеркнуть) на бесплатный проезд по территории Свердловской области на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) в междугородном сообщении обучающегося в общеобразовательной организации из многодетной семьи
____________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)
__________________________________________________________________________________,
обучающемуся в общеобразовательной организации.
Перечень представленных документов:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю фотографию обучающегося, соответствующую возрасту обучающегося на дату подачи заявления, размером 3x4 сантиметра.
"______" ________________ 20 ___ г. _________________________________
(подпись заявителя)
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
даю согласие:
1) на обработку моих персональных данных в составе:
фамилия, имя, отчество (при наличии);
дата рождения;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
страховой номер индивидуального лицевого счета;
адрес проживания;
номер телефона;
2) на использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и законодательства Свердловской области;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на территориальный отраслевой исполнительный орган государственной власти Свердловской области управление социальной политики Министерства социальной политики Свердловской области (далее - Оператор) функций, полномочий и обязанностей;
3) на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения целей обработки персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области "Областной информационно-расчетный центр".
Согласие на обработку персональных данных действует со дня подписания в течение срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
"_______" ____________ 20 ___ г. ________________________
(подпись заявителя)
Справка № __________________
Дата выдачи__________________
Специалист___________________
(подпись)