|В УСП № 23||
|(наименование органа (поставщика социальных услуг),
в который предоставляется заявление)||
|||
|(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)||
|||
|Дата рождения:
СНИЛС: ||
|(дата рождения, СНИЛС)||
|||
|Адрес регистрации: зарегистрирован по адресу проживания
||
|Адрес проживания:
||
|||
|||
|||
|Контактный телефон:
Эл.почта:||
|(контактный телефон, e-mail (при наличии))||
|||
|Паспорт гражданина РФ
||
|(реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)||
|||
|ЗАЯВЛЕНИЕ||
|||
| Прошу оформить и выдать мне удостоверение, дубликат удостоверения (нужное подчеркнуть), дающее(го) право на получение мер социальной поддержки реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий.
Ранее удостоверение, дающее право на получение мер социальной поддержки как реабилитированному лицу и лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий не выдавалось.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) __________________________________________________________________________;
2) __________________________________________________________________________;
3) __________________________________________________________________________.||
|___________________ | / ||
|(дата заполнения заявления)| (подпись) (Ф.И.О.)||
|РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. |
|Регистрационный номер заявления|Принял (Ф.И.О.) ||
||Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста||
|| ||||
||||
|||
|||
|||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр. |
|
|Регистрационный номер заявления|Принял (Ф.И.О.) ||
||Дата приема заявления|Кол-во документов|Подпись специалиста||
|| ||||
||||
||Оборотная сторона|||
|||||
| Я,| ,|||
| (фамилия, имя, отчество)|||
|даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующих в Управление социальной политики № 23, с целью оказания мер социальной поддержи следующем объеме:
1. Фамилия, имя, отчество.
2. Дата рождения.
3. Адрес места жительства.
4. Серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность).
5. Реквизиты документы, дающего право на предоставление мер социальной поддержки.
6. Информация о назначенных и выплаченных суммах пособий.
7. Номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Разрешаю мои персональные данные, имеющиеся в управлении социальной политики, передавать третьим лицам при условии соблюдения конфиденциальности данных с целью реализации моих прав на получение мер социальной поддержки и социального обслуживания, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Свердловской области.
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в органы социальной политики.|||
| . | / |||
|(дата заполнения заявления)| (подпись) (Ф.И.О.)|||