Приложение
к постановлению Губернатора Томской области от___________№______________
«Приложение
к Порядку начисления и выплаты ежемесячных надбавок педагогическим работникам, имеющим почетные звания, педагогическим работникам - молодым специалистам областных государственных образовательных организаций и муниципальных образовательных организаций в Томской области, а также ежемесячных выплат (доплат) педагогическим работникам, достигшим возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), пенсионерам из числа педагогических работников, проживающим на территории Томской области, прекратившим трудовой договор с областной государственной образовательной организацией или муниципальной образовательной организацией в Томской области и имеющим почетные звания
Форма
В ___________________________________________________
(Наименование организации)
от ___________________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________,
номер телефона (при наличии) _________________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________________ номер _________________________, дата выдачи __________________________________________,
кем выдан ____________________________________________
Заявление
В соответствии с Законом Томской области Томской области от 12 августа 2013 года № 149-ОЗ «Об образовании в Томской области» прошу назначить мне ежемесячную выплату (доплату), как педагогическому работнику, достигшему возраста 60 и 55 лет (соответственно мужчины и женщины), пенсионеру из числа педагогических работников, проживающему на территории Томской области, прекратившему трудовой договор с областной государственной бразовательной организацией или муниципальной образовательной организацией в Томской области, имеющему почетное звание, начинающиеся со слов (нужное подчеркнуть):
«Заслуженный...»
«Народный...»
К настоящему заявлению прилагаю:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Прошу выплату ежемесячной выплаты (доплаты) производить через:
1) кредитную организацию ___________________________________________________________________
№ счета _________________________________________________________________________________
2) организацию почтовой связи________________________________________________________________
Обязуюсь сообщать в _________________________________________________________________________
(Наименование организации)
о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной выплаты (доплаты) (заключение трудового договора с областной государственной образовательной организацией либо муниципальной образовательной организацией в Томской области; прекращение выплаты пенсии; выезд на постоянное место жительства за пределы Томской области), в течение 5 рабочих дней со дня со дня наступления такого обстоятельства.
Уведомление о назначении ежемесячной выплаты (доплаты) прошу выслать/не высылать (нужное выбрать):
____________________________________________________________________________________________
Дата _________________ _____________________ /__________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения о регистрации заявления
(заполняется уполномоченным органом)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
(выдается лицу, представившему документы для назначения ежемесячной выплаты (доплаты)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)»