Заявление
на вывоз за пределы территории Российской Федерации
отдельных видов товаров медицинского назначения
по перечню согласно приложению № 6 к постановлению
Правительства Российской Федерации от 9 марта 2022 г. № 312
«О введении на временной основе разрешительного порядка
вывоза отдельных видов товаров за пределы территории
Российской Федерации»
Наименование заявителя
Идентификационный номер налогоплательщика
Основной государственной регистрационный номер или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
Адрес местонахождения (для юридического лица)
Адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя)
Почтовый адрес
Электронный адрес (адрес электронной почты)
Контактный номер телефона
Наименование товара, планируемого к вывозу за пределы Российской Федерации, с указанием модели (в случае, если имеется), варианта исполнения (в случае, если имеется), комплектации (в случае, если имеется), принадлежностей (в случае, если имеются), количества, заводского номера, номера серии или номера партии, даты производства (изготовления), срока его годности (эксплуатации)
Товар, планируемый к вывозу за пределы Российской Федерации, имеет медицинское назначение согласно документации производителя и/или области его применения (нужное подчеркнуть)
ДА/НЕТ
Товар медицинского назначения является медицинским изделием, зарегистрированным на территории Российской Федерации, сведения о дате и номере регистрационного удостоверения на медицинское изделие согласно Государственному реестру медицинских изделий и организаций (индивидуальных предпринимателей), осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий (на расходные материалы, комплектующие, составные части – если имеется) (нужное подчеркнуть)
ДА/НЕТ
Код медицинского изделия в соответствии с единой Товарной номенклатурой внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза, утверждённой Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 14 сентября 2021 г. № 80 «Об утверждении единой товарной номенклатуры внешнеэкономической деятельности Евразийского экономического союза и Единого таможенного тарифа Евразийского экономического союза, а также об изменении и признании утратившими силу некоторых решений совета Евразийской экономической комиссии», которое является обязательным для Российской Федерации в соответствии с Договором о Евразийском экономическом союзе, ратифицированным Федеральным законом от 3 октября 2014 г. № 279-ФЗ «О ратификации Договора о Евразийском экономическом союзе» – в отношении медицинских изделий
Код вида медицинского изделия в номенклатурной классификации медицинских изделий – в отношении медицинских изделий
Подпись
Дата
МП
(Ф.И.О)
(Должность)
2