Приложение № 6
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению гражданам, выезжающим (выехавшим) на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ДОБРОВОЛЬНОМ ВОЗМЕЩЕНИИ ИЗЛИШНЕ ПОЛУЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ
1. ,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ,
принадлежность к гражданству ,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории иностранного государства
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического проживания
,
(указывается на русском языке)
номер телефона ,
адрес электронной почты
Наименование документа, удостоверяющего личность||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Дата рождения||
Место рождения||
Срок действия документа||
2. Представитель гражданина (законный представитель несовершеннолетнего или
недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства
,
адрес места пребывания
,
адрес места фактического
проживания
,
адрес места нахождения
организации
,
номер телефона
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина||
Серия, номер||Дата выдачи||
Кем выдан||
Срок действия полномочий||
3. Прошу производить удержания из
(указывается вид пенсии)
с 1 согласно пункту 22 Правил выплаты пенсий, осуществления
(месяц, год)
контроля за их выплатой, проведения проверок документов, необходимых для их выплаты, начисления за текущий месяц сумм пенсии в случае назначения пенсии другого вида либо в случае назначения другой пенсии в соответствии с законодательством Российской Федерации, определения излишне выплаченных сумм пенсии, утвержденных приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 декабря 2014 г. № 885н (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|в размере||%,|
|в твердой сумме||руб.|
в счет погашения излишне выплаченных сумм пенсии в размере руб.
(указывается размер излишне полученной суммы пенсии)
4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты
.
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)
5. «Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)||направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом
|
Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
б)||осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем
|
передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|на адрес электронной почты|
,
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)
|на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
|
.».
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)»
6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
Дата
заполнения заявления|Подпись гражданина
(представителя)|Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)|
|||