Генеральному директору
ООО «Газпром газораспределение Нижний Новгород»
__________________________________________________
от ________________________________________________
(ФИО полностью)
__________________________________________________
Контактный телефон: _______________________________
Адрес электронной почты: ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас заключить Договор на оказание услуг по техническому обслуживанию внутриквартирного
газового оборудования в многоквартирном доме (ВКГО МКД), расположенного по адресу:
индекс ________________ Нижегородская область, ___________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Сведения о внутриквартирном газовом оборудовании (на одну квартиру):
1. Бытовая газовая плита: марка _________ модель _______, год выпуска _______, количество конфорок _____.
Варочная панель: марка ____________ модель ________, год выпуска ________, количество конфорок ______.
2. Проточный водонагреватель (колонка): марка ______________ модель ____________, год выпуска ________,
3. Емкостной водонагреватель (котел): марка ____________ модель ____________, год выпуска ________,
импортный
______________________,
количество
_____________,
4. Сигнализатор загазованности: ___________________________________
Тип прибора учета газа: ________________________
Паспорт: серия ______ номер __________ выдан __________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(для физического лица (гражданина))
СНИЛС _______________________________________ ИНН __________________________________________
(для физического лица (гражданина))
Дата и место рождения: _____________________________________________________________________
(для физического лица (гражданина))
Зарегистрирован (а) по адресу: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(для физического лица (гражданина))
Адрес фактического проживания: ___________________________________________________________
(для физического лица (гражданина))
Способ направления квитанции:
в электронном виде
в бумажном незапечатанном виде
К заявлению прилагаются следующие документы (нужное отметить галочкой):
- копия основного документа, удостоверяющего личность (паспорт);
- копия документа (ов), подтверждающего право собственности (пользования) на помещение в многоквартирном доме,
в котором расположено ВДГО/ВКГО;
- копии документов, подтверждающих состав ВДГО/ВКГО и соответствие входящего в него
оборудования нормативным техническим требованиям, предъявляемым к этому оборудованию (технические паспорта,
сертификаты соответствия и т.п.) - предоставляется при наличии;
- копии документов, содержащих дату опломбирования прибора учета газа изготовителем или организацией,
осуществлявшей его последнюю поверку, а также установленный срок проведения очередной поверки - предоставляется
при наличии;
- копия акта о готовности сетей газопотребления и газоиспользующего оборудования объекта капитального
строительства к подключению (технологическому присоединению) (в случае, если договор заключается до завершения
мероприятий по подключению (технологическому присоединению) или акта о подключении (технологическом
присоединении) (документ, фиксирующий место подключения газопроводов, входящих в состав общего имущества в МКД
или домовладения, к газораспределительной (присоединенной) сети) - предоставляется при наличии;
- копия акта о подключении (технологическом присоединении) или договора о подключении (технологическом
присоединении) объекта капитального строительства к сети газораспределения;
- копия акта о выполнении работ по техническому диагностированию газопроводов, входящих в состав
внутридомового и (или) внутриквартирного газового оборудования, если такое техническое диагностирование
проводилось по основаниям, предусмотренным Правилами пользования газом;
Прочие отметки ____________________________________________________________________________
_______________________ (_________________________) « ____» ________ 20 __ г.