В Департамент лицензирования и регионального государственного контроля
Томской области
634029 г. Томск, ул. Белинского, д. 15а
ЗАЯВЛЕНИЕ
о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
(подчеркнуть нужное)
Прошу предоставить государственную услугу «Лицензирование розничной продажи алкогольной продукции» в форме прекращения действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции/лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания
(указывается лицензируемый вид деятельности)
Сведения о заявителе:
Полное наименование юридического лица: ______________________________
__________________________________________________________________
Сокращенное наименование юридического лица: __________________________
__________________________________________________________________
Адрес места нахождения организации (юридический адрес): _________________
__________________________________________________________________
Сведения о постановке на налоговый учет юридического лица:
Идентификационный номер налогоплательщика __________________________
КПП______________________________________________________________
(указывается код причины постановки на учет (КПП), присвоенный при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения юридического лица)
Сведения о государственной регистрации юридического лица:
Основной государственный регистрационный номер_________________________
Контактная информация:
Номер телефона ______________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Номер лицензии, содержащийся в государственном сводном реестре лицензий, подлежащий прекращению: __________________________________
Способ получения решения о предоставлении государственной услуги (нужное подчеркнуть):
- на бумажном носителе, который заявитель получает непосредственно при обращении;
- на бумажном носителе, который направляется заявителю заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
- на бумажном носителе через МФЦ;
- в форме электронного документа на электронную почту заявителя.
_________________20____ г. __________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее – при наличии), подпись)
место печати (при наличии)