Приложение 2
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по подтверждению отнесения отходов I – V классов опасности к конкретному классу опасности, утвержденному приказом Росприроднадзора
от 28.06.2021 № 388
ФОРМА
Заявление
о выдаче дубликата письма с решением о подтверждении отнесения отходов
I – V классов опасности к конкретному классу опасности либо с решением
о невозможности подтверждения отнесения отходов I – V классов опасности
к конкретному классу опасности
Заявитель:||
|полное и сокращенное наименование (при наличии), фирменное наименование
(при наличии), организационно-правовая форма – для юридических лиц;
фамилия, имя, отчество (при наличии) – для индивидуального предпринимателя|
ОГРН (ОГРНИП):||ИНН:||
Сведения о документе, удостоверяющем личность||
|для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта,
дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа|
Адрес:||
||
|для юридического лица – в пределах места его нахождения;
для индивидуального предпринимателя – место жительства|
Прочая контактная информация:||
||
|номера телефонов, факса, адреса электронной почты (при наличии)|
в лице||
|фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (при наличии)|
действующего на основании||
|наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя|
заявляет о необходимости выдачи дубликата письма с решением о подтверждении отнесения отходов I – V классов опасности к конкретному классу опасности либо с решением
о невозможности подтверждения отнесения отходов I – V классов опасности к конкретному классу опасности
Выдача дубликата необходима в связи с:||
|указание на причину (утеря, порча ранее выданного документа)|
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:
№ по порядку|Наименование
документа|Количество листов|Дополнительные сведения
(копия или подлинник)|
1.||||
2.||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:
(отметить нужное)
|выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора|
|Направить:|
|на бумажном носителе по||
|адресу:|указывается адрес|
|в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный|
|в настоящем заявлении|
|в форме электронного документа через Единый портал предоставления|
|государственных и муниципальных услуг (функций)|
Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.
|||||
наименование заявителя – для юридических лиц, Ф.И.О. (отчество – при наличии) заявителя –
для индивидуальных предпринимателей||подпись, печать (при наличии) заявителя (уполномоченного представителя)||расшифровка подписи|