ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ОБЩЕСТВЕННОГО ИНСПЕКТОРА В ОБЛАСТИ ОБРАЩЕНИЯ С ЖИВОТНЫМИ
Руководителю Балтийско-Арктического
межрегионального управления
Росприроднадзора
от
адрес:
тел.
эл. почта
Заявление
В связи______________________________________________________________
(указать причину выдачи дубликата удостоверения)
прошу Вас выдать мне дубликат удостоверения общественного инспектора в области обращения с животными, выданного «___» _____________ 20_____г. №_____ .
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие Балтийско-Арктическому межрегиональному Управлению Росприроднадзора на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных п.3 ст. 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в Управление Росприроднадзора.
Приложение:
копия документа удостоверяющего личность (2 и 3 страницы паспорта + регистрация);
фотография размером 3х4 см в 2 экз.;
пришедшее в негодность удостоверение (при наличии)
________________________ ____________________________ ____________________________
дата подпись расшифровка подписи