ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ
О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА ЗАКЛЮЧЕНИЯ ОБ ОТСУТСТВИИ ПОЛЕЗНЫХ
ИСКОПАЕМЫХ В НЕДРАХ ПОД УЧАСТКОМ ПРЕДСТОЯЩЕЙ ЗАСТРОЙКИ
Руководителю
(орган, предоставляющий государственную услугу -
Роснедра или его территориальный орган)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя
органа, предоставляющего государственную услугу)
(адрес органа предоставляющего государственную услугу)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата заключения об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, или фамилия, имя, отчество
(при наличии) - для физического лица)
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического лица
ИНН
ОГРН или ОГРНИП
(для юридического лица или для индивидуального предпринимателя)
Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя:
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)
(район)
(населенный пункт)
улица
д.
корп.
кв./офис
Почтовый адрес заявителя:
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации)
(район)
(населенный пункт)
улица
д.
корп.
кв./офис
Контактный телефон:
Адрес электронной почты:
Просит выдать дубликат заключения об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки от "__" _______ ____ г. N ________,
выданного
,
(наименование органа, выдавшего заключение об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки)
по участку предстоящей застройки
(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного
.
участка (при наличии), иные адресные ориентиры)
Необходимость выдачи дубликата заключения об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки обусловлена следующими обстоятельствами _________________________________________________________
.
Результат предоставления государственной услуги прошу:
выдать лично на руки;
направить по почтовому адресу заявителя;
направить на адрес электронной почты;
направить посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования Единого портала государственных и муниципальных услуг);
направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае подачи заявления посредством использования Личного кабинета недропользователя);
направить посредством многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг).
Приложение:
доверенность, подтверждающая полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - физического лица;
документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности);
доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью заявителя (при наличии) и подписанная руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо);
документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем юридического лица (в случае если доверенность на осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) - для юридического лица;
иные документы:
.
(подпись заявителя или уполномоченного лица)
(расшифровка подписи)
(дата, печать - при наличии)