Приложение
к постановлению Администрации Томской области от___________№______________
Приложение
к Порядку выплаты ежемесячных денежных выплат родителям военнослужащих, умерших в результате заболевания, приобретенного в период прохождения военной службы
Форма
В _________________________________________________
(Наименование организации)
от _________________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
проживающего (ей) по адресу: ______________________________________________________________________________________________________,
номер телефона (при наличии) ___________________________________________________
документ, удостоверяющий личность:___________________
серия ___________________ номер_____________________,
дата выдачи_________________________________________,
кем выдан___________________________________________
Заявление
В соответствии Законом Томской области от 13 июня 2001 года № 71-ОЗ «О ежемесячных денежных выплатах родителям военнослужащих, умерших в результате заболевания, приобретенного в период прохождения военной службы» прошу выплачивать мне:
ежемесячную денежную выплату.
К настоящему заявлению прилагаю:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Прошу выплату ежемесячной денежной выплаты производить через:
1) кредитную организацию _____________________________________________________________
№ счета __________________________________________________________________________
2) организацию почтовой связи________________________________________________________
Обязуюсь сообщить в течение 5 дней со дня наступления обстоятельства, влекущего прекращение выплаты ежемесячной денежной выплаты: переезда на постоянное жительство за пределы Томской области
Уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты прошу выслать/не высылать (нужное выбрать): __________________________________________________
Дата _________________ _____________________ /__________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения о регистрации заявления
(заполняется уполномоченным органом)
Заявление _________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________
Специалист _____________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
(выдается лицу, представившему документы для получения ежемесячной денежной выплаты)
Заявление _________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________
Специалист _____________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)