Приложение № 1
к административному регламенту
Комитет по социальной политике администрации городского округа
«Город Калининград»
Примерная форма заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении ежемесячной доплаты к пенсии за муниципальную службу
в городском округе «Город Калининград»
1. Заявитель
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
СНИЛС___________________________________ИНН__________________________________
Телефон (мобильный): ____________________________________________________________
Адрес электронной почты: _________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование: ___________________________________________________________________
серия, номер:____________________________ дата выдачи: _____________________________
кем выдан: ______________________________________________________________________
код подразделения: _______________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства: ________________________________________________________________________________
Представитель заявителя:
________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ___________________________________________________________________
серия, номер:__________________________ дата выдачи: ______________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
________________________________________________________________________________
Телефон (мобильный): ____________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________________
3.
(указать место работы заявителя, наименование должности, в соответствии
________________________________________________________________________________
с которой устанавливается доплата)
4. Сведения о назначении пенсии в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2013 № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»:
Вид пенсии: _____________________________________________________________________
Дата назначения: _________________________________________________________________
Наименование отделения Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации __________________________________
5. В настоящее время:
Не работаю Работаю ___________________________________
(указать сведения о работе)
В случае трудоустройства на государственную, муниципальную службу, выезда на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации обязуюсь в 10-дневный срок сообщить об этом в органы, выплачивающие ежемесячную доплату к пенсии за муниципальную службу.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент подачи заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
Даю свое согласие на получение, обработку и передачу моих персональных данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».
Расписку в приеме документов получил(а).
«____» _________ 20___ г. «____» ч. «_____» мин.
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ*
на бумажном носителе в МФЦ
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале**
______________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.
**Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме и направление результата предоставления муниципальной услуги в личный кабинет заявителя на Едином либо Региональном портале.
Вход. № ______________, дата _______________