Приложение № 1
к административному регламенту
В комитет по социальной политике
администрации городского округа
«Город Калининград»
Примерная форма заявления
Заявление
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты лицам,
удостоенным звания «Почетный гражданин города Калининграда»
Заявитель _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
СНИЛС_______________________________ИНН______________________________________
Контактный телефон: ________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование:___________________________________________________________________
серия, номер :____________________________ дата выдачи: ___________________________
кем выдан: ________________________________________________________________________________
код подразделения: ________________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________
Представитель заявителя: ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование: ________________________________________________________________________________
серия, номер: __________________________ дата выдачи: ______________________________
кем выдан:
________________________________________________________________________________
код подразделения: ________________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
________________________________________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________________________
Контактный телефон: ________________________________________________________________________________
Адрес электронной почты: ________________________________________________________
Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату как лицу, удостоенному звания «Почетный гражданин города Калининграда».
Прилагаемые к заявлению документы:
1.
2.
3.
Сведения, указанные в заявлении, достоверны. Документы (копии документов), приложенные к заявлению, соответствуют требованиям, установленным законодательством Российской Федерации, на момент подачи заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.
«____» _________ 20___ г. «____» ч. «_____» мин.
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
на бумажном носителе в МФЦ
на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ*
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином/Региональном портале**
______________________
(подпись)
(фамилия, инициалы)
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.
**При наличии у Администрации технической возможности направления результата предоставления муниципальной услуги данным способом.
Вход. № ______________, дата _______________