Приложение № 11
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению
Форма
______________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
1.
,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета
,
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии, ___________________________________________,
номер телефона
Документ, удостоверяющий личность: наименование ____________,
серия (при наличии)_______________, номер ________________, дата выдачи_____________,
орган, выдавший документ ______________________________________________________
______________________________________________________________________________,
дата рождения ____________________________,
место рождения ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________,
срок действия документа (при наличии) ________________.
2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в соответствующем квадрате):
осуществляю с ___________,
прекратил(а) с ___________.
3. К заявлению прилагаю документы:
№ п/п
Наименование документа
4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а)
направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (его
представителя) (нужное подчеркнуть)
б)
осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
на адрес электронной почты
_____________________________________________________,
(адрес электронной почты гражданина
(его представителя) (нужное подчеркнуть)
на абонентский номер устройства подвижной
радиотелефонной связи ________________________________.
(абонентский номер гражданина
(его представителя)
(нужное подчеркнуть)
5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.
Дата заполнения заявления
Подпись гражданина
Расшифровка подписи
(фамилия, инициалы)
2