Образец заявления о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке
В_____________________________
_____________________________
(наименование суда)
_____________________________
_____________________________
(почтовый адрес)
ЗАЯВИТЕЛЬ:_____________________________
(ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность), контактный телефон и адрес электронной почты.)
ЗАИНТЕРЕСОВАННЫЕ ЛИЦА:_____________________________
(ФИО, дата и место рождения, место жительства или место пребывания, один из идентификаторов (СНИЛС, ИНН, серия и номер документа, удостоверяющего личность), контактный телефон и адрес электронной почты.)) или
(наименование организации, ОГРН, ИНН, контактный телефон и адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о госпитализации гражданина в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке и психиатрическое освидетельствование в недобровольном порядке
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения, полный адрес)
состоит на учете в психоневрологическом диспансере №___ по поводу______________________ ___________________________________________________________________________________(указать диагноз)
с “___”_____________г.
По характеру психического расстройства_______________________________________________
(указать Ф.И.О.)
нуждается в стационарном лечении, однако от добровольной госпитализации в психиатрический стационар отказывается.
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________.
(изложить дополнительные обстоятельства, которые подтверждают необходимость госпитализации, - по усмотрению заявителя)
На основании изложенного, руководствуясь ст. 302-303 ГПК РФ,
ПРОШУ:
Разрешить госпитализацию в недобровольном порядке
________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О., дату рождения)
зарегистрированного по адресу:________________________________________________________ (указать полный адрес)
в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях.
Приложение:
1. Копии заявления по числу лиц, участвующих в деле.
2. Справка из психоневрологического диспансера.
3. Мотивированное заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания гражданина в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях.
4. Квитанция об оплате госпошлины.
Дата
Подпись