Приложение № 3
к административному регламенту
Примерный бланк запроса
(для индивидуального предпринимателя)
В комитет развития дорожно-транспортной инфраструктуры администрации городского округа
«Город Калининград»
Запрос
о предоставлении муниципальной услуги «Заключение договора на прокладку, перенос или переустройство инженерных коммуникаций, их эксплуатацию в границах полосы отвода автомобильных дорог местного значения, согласование планируемого размещения таких инженерных коммуникаций» на территории городского округа «Город Калининград»
Я,
(полностью Ф.И.О. заявителя, последнее указывается при наличии)
имеющий(ая) паспорт серии
№
код подразделения
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан «
»
г.
(когда выдан)
(кем выдан)
ОГРНИП
ИНН
проживающий(ая) по адресу
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
действующий(ая) по доверенности от « » 20 г.
(указываются реквизиты доверенности)
по иным основаниям
(наименование и реквизиты документа)
от имени
(полностью Ф.И.О., последнее указывается при наличии)
проживающего(ей) по адресу
(полностью адрес регистрации по месту жительства)
контактный телефон
адрес электронной почты
Прошу (отметить нужный вариант предоставления услуги):
1. Согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций с одновременным заключением Договора
2. Согласовать планируемое размещение инженерных коммуникаций
3. Заключить Договор
4 Заключить дополнительное соглашение к Договору
Сведения, заполняемые в зависимости от варианта предоставления услуги:
сведения о владельце инженерных коммуникаций
(для всех вариантов)
ЮЛ – полное наименование и место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН
ФЛ – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя
ИП – фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), место жительства заявителя и реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя, ОГРНИП, ИНН
наименование (месторасположение) автомобильной дороги местного значения
(для вариантов № 1, № 2)
кадастровый номер земельного участка (участков), к которому(-ым) планируется выполнение работ по прокладке, переносу или переустройству инженерных коммуникаций в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения городского округа «Город Калининград»
(для вариантов № 1,2) указывается в случае технологического присоединения объекта капитального строительства к сетям инженерно-технического обеспечения
планируемый срок архитектурно-строительного проектирования
(для вариантов №1, №2)
реквизиты договора, в случае если согласование осуществляется за счет владельца инженерных коммуникаций
(для варианта № 2)
планируемый срок выполнения строительно-монтажных работ (график выполнения работ)
(для вариантов № 1, №3)
реквизиты решения о согласовании планируемого размещения инженерных коммуникаций
(для варианта № 3)
реквизиты Договора, к которому предполагается заключение дополнительного соглашения
(для варианта № 4)
Прилагаемые к запросу документы:
1.
2.
3.
«
»
20
г. «
» ч. «
» мин.
Результат предоставления муниципальной услуги прошу:
выдать при личном обращении
направить в личный кабинет на Едином или Региональном портале*
(подпись заявителя)
(фамилия, инициалы)
Вход. №______________, дата _________
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать после реализации Правительством Калининградской области и Администрацией мероприятий, обеспечивающих возможность предоставления муниципальной услуги в электронной форме с получением результата ее предоставления в форме электронного документа и подписанием Договора (дополнительного соглашения к Договору) электронной подписью обеими сторонами Договора.