Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
(для заявителей, имеющих право бесплатного проезда)
(в редакции постановления от
18.09.2026 № 668)
В комитет развития
дорожно-транспортной инфраструктуры администрации городского округа «Город Калининград»
Заявление о предоставлении муниципальной услуги
«Предоставление отдельным категориям граждан права на льготный проезд в городском транспорте общего пользования всех форм собственности с использованием банковской карты»
1
Сведения о заявителе
1.1
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
1.2
Дата рождения
(число, месяц, год)
1.3
Место рождения
1.4
Адрес регистрации по месту жительства либо месту пребывания в городе Калининграде либо адрес фактического проживания в случае отсутствия регистрации
1.5
Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность
1.6
Адрес электронной почты
(при наличии)
1.7
Телефон
2
Сведения о представителе
2.1
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
2.2
Адрес электронной почты
(при наличии)
2.3
Телефон
2.4
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя
3
Для обеспечения льготного проезда в городском транспорте прошу зарегистрировать льготную бесконтактную банковскую карту системы «Мир»
(указать номер банковской карты, планируемой к использованию в качестве льготной транспортной карты, 16 цифр)
/
(указать срок действия банковской карты (месяц/год))
(указать страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС), 11 цифр)
4
Категория льготы (выбрать нужное):
участники Великой Отечественной войны 1941-1945 годов
инвалиды Великой Отечественной войны 1941-1945 годов
бывшие несовершеннолетние узники концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны
лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»
лица, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны
лица, удостоенные звания «Почетный гражданин города Калининграда»
5
Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:
выдать на бумажном носителе в МФЦ*
выдать на бумажном носителе в Администрации через МКУ «ЦДОД»**
направить в форме электронного документа в личный кабинет на Едином портале***
выдать на бумажном носителе в виде распечатанного экземпляра электронного документа в МФЦ****
6
« »
г.
(подпись)
(инициалы, фамилия)
*Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через МФЦ.
** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через Единый портал.
*** Данный способ получения результата заявитель сможет использовать в случае подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги через Единый портал при переводе муниципальной услуги в электронную форму предоставления. При наличии у Администрации технической возможности результат будет направлен в личный кабинет заявителя на Едином портале независимо от способа подачи заявления о предоставлении муниципальной услуги и выбора способа получения результата.
****Данный способ получения результата заявитель сможет использовать при наличии у МФЦ технической возможности и соответствующих полномочий на осуществление указанных действий, закрепленных в соглашении о взаимодействии.