________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
Заявление о назначении дополнительного ежемесячного
материального обеспечения
_________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
1. Адрес места жительства:
_________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
_________________________________________________________________________
фактического проживания)
Адрес прежнего места жительства в Российской Федерации _________________________________________________________________________
(для граждан, проживающих за границей)
Наименование документа, подтверждающего личность, возраст,гражданство Дата выдачи Дата окончания срока действия Номер документа
Дата рождения Кем выдан
Место рождения
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
| Данные, указанные в заявлении, | Подпись специалиста |
| соответствуют документу, |————————————————————————————————————|
| удостоверяющему личность | |
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
3. Прошу установить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение:
По категории _______________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячное
_________________________________________________________________________
материальное обеспечение)
4. Прошу выплачивать мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение через (указывается латинскими буквами)
Название Банка __________________________________________________________
Код Банка _______________________________________________________________
S.W.I.F.T. –код банка____________________________________________________
Адрес Банка ____________________________________________________________
Номер лицевого Счета ____________________________________________________
Банк – Посредник (если есть) ____________________________________________
S.W.I.F.T. – код Банка-Посредника ___________________________________________
5. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влияющих на изменение размера
ежемесячной денежной выплаты, а также об обстоятельствах, влекущих
прекращение ежемесячной денежной выплаты.
6. Я извещен, что в соответствии с Правилами выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения некоторым категориям граждан Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от ---- 2005 года № _____ выплата дополнительного материального обеспечения за пределы Российской Федерации производится при условии представления документа о принадлежности к гражданству Российской Федерации и документа, подтверждающего факт нахождения в живых на 31 декабря каждого года.
——————————————————————————————————————————————————
| | | | |
|—————————————————————|————————————————————————————|
| Дата | Подпись заявителя |
——————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
| К заявлению прилагаю следующие документы: |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
| Перечень |
|———————————————————————————————————————————————————————————————————————|
|1. _________________________________________________________ шт. |
| |
|2. _________________________________________________________ шт.
| |
|3. _________________________________________________________ шт. |
Заявление и документы
гр. _____________________________________________________________________
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
|Регистрационный номер | Принял |
| заявления | |
| |————————————————————————————————————————————————|
| | Дата приема заявления | Подпись специалиста |
|——————————————————————|———————————————————————|————————————————————————|
| | | | ———————————————————————————————————————————————————————————————————————