Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Место жительства
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Место пребывания
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место
рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС) №
Контактные данные:
Телефон
Адрес электронной почты
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
___________ 202_ г.
(подпись специалиста)
Прошу предоставить частичную компенсацию затрат на подключение жилых помещений к газовым сетям или
частичного освобождения от затрат на подключение жилых помещений к газовым сетям (нужное подчеркнуть) как:
□ члену малоимущей семьи или малоимущему одиноко проживающему гражданину;
□ гражданину, достигшему возраста 60 или 55 лет (соответственно мужчины и женщины);
□ гражданину, которому установлена досрочная страховая пенсия по старости, страховая пенсия по
инвалидности или социальная пенсия по инвалидности;
□ вдове (вдовцу) гражданина, достигшего возраста 60 или 55 лет (соответственно мужчины и женщины) либо
которому установлена досрочная страховая пенсия по старости, страховая пенсия по инвалидности или социальная
пенсия по инвалидности;
□ медицинскому или педагогическому работнику;
□ работнику расположенных в поселках городского типа и сельских населенных пунктах государственных
организаций Свердловской области и муниципальных организаций и работникам расположенных в поселках
городского типа и сельских населенных пунктах обособленных структурных подразделений государственных
организаций Свердловской области и муниципальных организаций;
□ ветерану Великой Отечественной войны (ветерану боевых действий);
□ члену семьи ветерана Великой Отечественной войны (ветерана боевых действий);
□ члену многодетной семьи.
Сведения о составе малоимущей семьи и об обстоятельствах, не зависящих от соответствующей малоимущей семьи
или малоимущего одиноко проживающего гражданина за три последних календарных месяца, предшествующих
месяцу подачи заявления и на дату подачи заявления*:
№
Фамилия, Имя, Отчество,
дата рождения
Степень
родства
Обстоятельства, не зависящие от
малоимущей семьи или малоимущего
одиноко проживающего гражданина*
Период**
1
2
3
* заполняется при условии, если заявитель является членом малоимущей семьи или малоимущим одиноко проживающим гражданином.
**в качестве обстоятельств, не зависящих от малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина, могут быть указаны следующие
обстоятельства:
получение пенсии,
осуществление ухода за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, либо до 7 лет в случае, если ребенок не посещает детское дошкольное
учреждение при постановке его на учет для устройства в такое учреждение; осуществление трудовой деятельности (указать наименование
организации);
регистрация в качестве безработного;
обучение по очной форме обучения в общеобразовательной организации (указать наименование организации); получение ежемесячной
компенсационной выплаты по уходу за нетрудоспособными гражданами, либо ребенком-инвалидом;
беременность свыше 22 недель;
уклонение от уплаты алиментов либо невозможность взыскания алиментов в отношении ребенка (указать ФИО ребенка и должника);
иные обстоятельства (указать какие).
***указывается период с "___" _____ 20__г. по "__" _____20__г.
Выплату прошу производить через (по выбору):
□ организацию почтовой связи
□ кредитную организацию с использованием ЕСК
(указать наименование организации и номер счета)
Перечень представленных документов:
1._________________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________________________
__________ 202_ г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Даю согласие управлению социальной политики (далее – Оператор):
1) на обработку моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних детей в составе:
фамилия, имя, отчество;
гражданство;
дата и место рождения;
паспортные данные, (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);
адрес проживания;
номер телефона;
СНИЛС;
сведения о семейном положении;
сведения о доходах;
информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
реквизиты банковского счета;
2) на использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства Российской
Федерации;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Оператора функций,
полномочий и обязанностей;
3) на осуществление действий в отношении моих персональных данных и персональных данных
несовершеннолетнего или недееспособного члена семьи, которые необходимы для достижения указанных в пункте 2
целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной
политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области «Областной
информационно-расчетный центр».
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение срока,
необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
ленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом, направленным в
адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
__________ 202_г.
г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
.
Приложение к заявлению
II. Информация, заполняемая всеми совершеннолетними членами семьи заявителя (лично):
Я,
(фамилия, имя, отчество)
Место жительства (место пребывания):
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Место фактического проживания:
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
__________________.
__________________
(подпись специалиста)
Подтверждаю согласие на выплату частичной компенсации затрат (частичного освобождения от затрат) на подключение жилых помещений к газовым сетям или (нужное подчеркнуть)
(фамилия, имя, отчество)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в Управлении социальной политики, с целью оказания частичной компенсации затрат (частичного освобождения от затрат) на подключение жилых помещений к газовым сетям или (нужное подчеркнуть) в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа(иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в управление социальной политики.
_______________
_______________.
(дата заявления)
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
Сведения внесены в присутствии специалиста
____________________
_______________
(подпись)
(расшифровка подписи)