Начальнику Управления социальной политики № 23
ЗАЯВЛЕНИЕ
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Место жительства
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании
записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место
рождения
Страховой номер индивидуального лицевого счета (далее - СНИЛС)
№
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.
________________ 202__ г.
(подпись специалиста)
Прошу назначить частичную компенсацию затрат на приобретение бытового газа.
Сообщаю сведения о составе малоимущей семьи и о причинах, не зависящих от соответствующей
малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина за три последних календарных
месяца, предшествующих месяцу подачи заявления и на дату подачи заявления:
№
Фамилия, Имя, Отчество,
дата рождения
Степень
родства
Обстоятельства, не зависящие от
малоимущей семьи или малоимущего
одиноко проживающего гражданина*
Период**
1
2
3
4
* в качестве обстоятельств, не зависящих от малоимущей семьи или малоимущего одиноко проживающего гражданина могут быть указаны следующие
обстоятельства:
получение пенсии;
осуществление ухода за ребенком до достижения им возраста 3-х лет, либо до 7 лет в случае, если ребенок не посещает детское дошкольное
учреждение при постановке его на учет для устройства в такое учреждение;
осуществление трудовой деятельности (указать наименование организации);
регистрация в качестве безработного;
обучение по очной форме обучения в общеобразовательной организации (указать наименование организации); получение ежемесячной
компенсационной выплаты по уходу за нетрудоспособными гражданами, либо ребенком-инвалидом;
беременность свыше 22 недель;
уклонение от уплаты алиментов либо невозможность взыскания алиментов в отношении ребенка (указать ФИО ребенка и должника);
иные обстоятельства (указать какие).
** указывается период с "___"_____ 20__г.по "__"_____20__г.
Перечисление прошу производить через (по выбору):
организацию почтовой связи
(указать № почтового отделения)
кредитную организацию
(указать наименование организации и номер счета)
организацию, осуществляющую деятельность по доставке социальных пособий
(указать наименование организации)
Перечень представленных документов:
1.__________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________________
___________________ 202__ г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы
гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема
заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
Я,
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление государственной услуги)
Даю согласие на:
1. На обработку своих персональных данных, а также несовершеннолетних детей, в составе:
фамилия, имя, отчество;
дата рождения;
место рождения;
СНИЛС;
паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан, гражданство);
адрес проживания;
номер телефона;
реквизиты банковского счета.
2. На использование персональных данных в целях:
оказания мер социальной поддержки в соответствии с требованиями действующего законодательства;
осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на
территориальный отраслевой исполнительный орган государственной власти Свердловской области -
управление социальной политики Министерства социальной политики Свердловской области (далее -
Оператор) функций, полномочий и обязанностей.
3. На обработку персональных данных с использованием средств автоматизации и осуществление
действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в
пункте 2 целей, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, передачу (предоставление), обезличивание, блокирование, удаление и
уничтожение.
Обработка персональных данных может быть поручена в рамках приказов Министерства социальной
политики Свердловской области государственному казенному учреждению Свердловской области
"Областной информационно-расчетный центр".
Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания в течение
срока, необходимого для достижения целей обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.
Согласие дано мной добровольно и может быть досрочно отозвано письменным запросом,
направленным в адрес Оператора заказным письмом либо личным вручением представителю Оператора.
_________________ 202__ г.
(подпись заявителя)
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления
Принял (Ф.И.О.)
Дата приема
заявления
Кол-во документов
Подпись специалиста
.
Приложение к заявлению
II. Информация, заполняемая всеми совершеннолетними членами семьи заявителя (лично):
Я,
(фамилия, имя, отчество)
Место жительства (место пребывания):
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи в паспорте или документе подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность))
Место фактического проживания:
(почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность:
Серия, №
Гражданство
Дата выдачи
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Дата регистрации по месту жительства (по месту пребывания)
Период регистрации (по месту жительства (по месту пребывания)) на территории Свердловской области
Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
__________________.
__________________
(подпись специалиста)
Подтверждаю согласие на выплату частичной компенсации затрат на приобретение бытового газа
(фамилия, имя, отчество)
Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в Управлении социальной политики, с целью оказания частичной компенсации затрат на приобретение бытового газа в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа(иного документа, удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) сведения о доходах;
7) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления, на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в управление социальной политики.
_______________
_______________.
(дата заявления)
(подпись заявителя)
(расшифровка подписи)
Сведения внесены в присутствии специалиста
____________________
_______________
(подпись)
(расшифровка подписи)