Приложение № 1
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Департамента социальной защиты населения Томской области
от ________________________ № _________
Форма
В Центр социальной поддержки населения
_______________________________________
от ____________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
_______________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность): серия ___________ номер _______
кем выдан _____________________________
_______________________________________
дата выдачи ____________________________
контактный телефон _____________________
Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи членам семьи военнослужащего, погибшего (умершего) в ходе специальной военной операции
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь, как члену семьи погибшего (умершего) военнослужащего (нужное выбрать по отношению к погибшему (умершему)):
супруга (супруг) отец мать ребенок лицо, находившееся на иждивении погибшего (умершего) военнослужащего дедушка (бабушка) погибшего (умершего) лицо, признанное судом фактически воспитавшим и содержавшим погибшего (умершего) военнослужащего в течение не менее пяти лет до совершеннолетия погибшего (умершего) военнослужащего полнородный (неполнородный) брат (сестра) погибшего (умершего) военнослужащего
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения)
_____________________________________________________________________________
(дата смерти погибшего (умершего) военнослужащего)
Сообщаю, что в отношении погибшего (умершего) военнослужащего (при написании заявления родителем погибшего (умершего) военнослужащего) в родительских правах (выбрать нужное):
лишалась (лишался) в родительских прав
не лишалась (не лишался) в родительских прав
Указать сведения об иных родственниках, имеющих право на единовременную материальную помощь __________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Единовременную материальную помощь прошу перечислить на счет:
_____________________________________________________________________________
(номер счета)
открытый в ___________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
«___» __________ 20__ г. _______________ _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------- линия отреза ------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов _____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
на ______ листах.
Регистрационный номер заявления: _____________________________________________
Дата приема заявления «______» ________ 20____
Специалист, принявший заявление ___________________ ___________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи