Форма
В ОГКУ «Центр социальной поддержки населения «________________________________________________»
(Наименование муниципального образования Томской области) _________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
проживающего(ей) по адресу: ________________________
________________________________________________________
контактный телефон (при наличии): _______________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________________ № _____________________
дата выдачи ___________________________________
выдан ________________________________________
СНИЛС _______________________________________
Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии
Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с Законом Томской области от 8 апреля 2004 года № 40-ОЗ «О ежемесячных доплатах к пенсии гражданам, достигшим возраста 100 лет и более».
О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня посредством:
_____________________________________________________________________________
(Указать номер телефона (при наличии), или адрес электронной почты (при наличии), или почтовый адрес)
Прошу предоставлять ежемесячную доплату к пенсии через (выбрать нужное):
организацию почтовой связи _______________________________________________;
(Указать номер почтового отделения)
кредитную организацию __________________________________________________
(Наименование кредитной организации)
на счет № ________________________________________________________________.
«__» ________ 20___ _____________________ ______________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ______. Дата приема заявления «__» _______ 20__.
Специалист, принявший заявление, ___________________ _______________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
------------------------------- линия отреза ------------------------------
Расписка-уведомление о приеме заявления гражданина ______________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Регистрационный номер заявления: ____. Дата приема заявления «__» ________ 20____.
Специалист, принявший заявление, ___________________ _______________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)