Форма
В ___________________________________________________
(Наименование организации)
от ___________________________________________________,
(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
проживающего (ей) по адресу: ___________________________________________________________________________________________________________,
номер телефона (при наличии) _________________________________
документ, удостоверяющий личность:
серия _________________ номер _________________________, дата выдачи __________________________________________,
кем выдан ____________________________________________
Заявление
В соответствии Законом Томской области от 7 июня 2001 года № 66-ОЗ «О некоторых социальных гарантиях лицам, замещавшим на постоянной основе должности в органах государственной власти и управления, органах КПСС, профсоюзных организациях, действовавших на территории Томской области в период Союза ССР и РСФСР, лицам, которым до 1 января 1992 года были назначены персональные пенсии союзного, республиканского и местного значения, лицам, награжденным знаком отличия «За заслуги перед Томской областью», а также иным лицам» прошу назначить мне:
ежемесячную доплату к пенсии лицам, замещавшим на постоянной основе должности в органах государственной власти и управления, органах КПСС, профсоюзных организациях, действовавших на территории Томской области
доплату к пенсии лицам, которым до 1 января 1992 года были назначены персональные пенсии союзного, республиканского и местного значения
доплату к пенсии лицам, награжденным знаком отличия «За заслуги перед Томской областью»
ежемесячную доплату к пенсии лицам, имеющим особые личные заслуги перед Томской областью, на основании распоряжения Губернатора Томской области
К настоящему заявлению прилагаю:
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Прошу выплату (ежемесячной) доплаты к пенсии производить через:
1) кредитную организацию ___________________________________________________________________
№ счета _________________________________________________________________________________
2) организацию почтовой связи________________________________________________________________
3) иным способом___________________________________________________________________________
Обязуюсь письменно сообщать в ________________________________________________________________
(Наименование организации)
о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление выплаты (ежемесячной) доплаты к пенсии (замещение государственной должности Российской Федерации, Томской области либо иного субъекта Российской Федерации; должности федеральной государственной гражданской службы; государственной гражданской службы Томской области либо иного субъекта Российской Федерации; замещение муниципальной должности и должности муниципальной службы как в Томской области, так и за ее пределами; получение государственной пенсии за выслугу лет или иных доплат к пенсии), в течение 5 дней со дня наступления такого обстоятельства.
Уведомление о назначении доплаты к пенсии прошу выслать/не высылать (нужное выбрать):
____________________________________________________________________________________________
Дата _________________ _____________________ /__________________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
Сведения о регистрации заявления
(заполняется уполномоченным органом)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
(выдается лицу, представившему документы для назначения (ежемесячной) доплаты к пенсии)
Заявление _________________________________________________________ с приложением документов на
_____ листах принято «____»____________________ 20__ г. и зарегистрировано под №_________________
Специалист _____________________________/____________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)»