Приложение
к постановлению Администрации Томской области
от _____________ № ____
Форма
Руководителю
(наименование уполномоченного учреждения)
от
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
место жительства
дата рождения
гражданство
паспорт или иной документ, удостоверяющий личность:
серия
номер
кем выдан
дата выдачи
номер телефона (при наличии)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении денежной выплаты беременным женщинам и кормящим матерям
Прошу назначить мне денежную выплату, установленную Законом Томской области от 7 октября 2008 года № 200-ОЗ «О мерах социальной поддержки беременных женщин и кормящих матерей на территории Томской области» (заполняется в зависимости от вида выплаты):
1) как беременной женщине, состоящей на учете со сроком беременности более 12 недель, на основании заключения врача, выданного ___ ________ 20_____
Сообщаю, что ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка, предусмотренное статьей 10.7 Закона Томской области от 16 декабря 2004 года № 253-ОЗ
«О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей», не получаю
___ ________ 20_____
________________
(дата)
(подпись заявителя)
Сведения проверены посредством ЕГИССО
___ ________ 20_____
________________
(дата)
(подпись специалиста)
2) как кормящей матери ребенка
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) ребенка)
Свидетельство о рождении ребенка от __________ серия________ №______________
Сведения о составе семьи заявителя:
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
Дата
рождения
Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении -
(наименование, серия, номер, дата выдачи)
Степень родства
Имеется ли решение суда о взыскании алиментов на ребенка
(да / нет)
Ребенок находится на полном государ-
ственном обеспечении
(да / нет)
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
Сообщаю о доходах моей семьи за период с _________ по ____________
по видам полученного дохода:
Вид полученного дохода
Наличие дохода
(да / нет)
Наименование источника
выплаты дохода членов семьи
1. Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы, в том числе:
1) суммы, начисленные по тарифным ставкам, должностным окладам, сдельным расценкам или исходя из выручки от реализации продукции (выполнения работ и оказания услуг);
2) все виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам, установленные законодательством Российской Федерации, в том числе за работу на тяжелых работах, на работах с вредными условиями труда и на работах в местностях с тяжелыми климатическими условиями, в ночное время, на подземных работах, за квалификацию, классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг, особые условия государственной службы, совмещение профессий и выполнение обязанностей временно отсутствующих работников, со сведениями, составляющими государственную тайну, ученую степень и ученое звание, выслугу лет и стаж работы;
3) премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда;
4) суммы, начисленные за сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни;
5) заработная плата, сохраняемая на время отпуска, а также денежная компенсация за неиспользованный отпуск;
6) средняя заработная плата, сохраняемая на время выполнения государственных и общественных обязанностей и в других случаях, предусмотренных законодательством о труде;
7) выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, а также компенсация при выходе в отставку;
8) заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства после увольнения в связи с ликвидацией организации, осуществлением мероприятий по сокращению численности или штата работников;
9) дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации
2. Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, а также дополнительные выплаты, носящие постоянный характер, и продовольственное обеспечение, установленные законодательством Российской Федерации.
3. Единовременное пособие при увольнении с военной службы, из органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации.
4. Все виды пенсий (кроме надбавок, установленных к пенсии на уход за пенсионером), компенсационные выплаты и ежемесячные доплаты к пенсиям.
5. Ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку.
6. Стипендии, выплачиваемые обучающимся в организациях начального, среднего и высшего профессионального образования, аспирантам и докторантам, обучающимся с отрывом от производства в аспирантуре и докторантуре при образовательных организациях высшего профессионального образования и научно-исследовательских учреждениях, слушателям духовных учебных заведений, а также компенсационные выплаты названным категориям граждан в период нахождения их в академическом отпуске по медицинским показаниям.
7. Пособие по безработице, а также стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения и переобучения.
8. Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также ежемесячное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности.
9. Пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им трехлетнего возраста.
10. Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих военную службу по контракту, в период их проживания с супругами в местностях, где они вынуждены не работать или не могут трудоустроиться по специальности в связи с отсутствием возможности трудоустройства и были признаны в установленном порядке безработными, а также в период, когда супруги военнослужащих вынуждены не работать по состоянию здоровья детей, связанному с условиями проживания по месту военной службы супруга, если по заключению учреждения здравоохранения их дети до достижения возраста 18 лет нуждаются в постороннем уходе.
11. Ежемесячная компенсационная выплата неработающим женам лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий и учреждений уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации в отдаленных гарнизонах и местностях, где отсутствует возможность их трудоустройства.
12. Ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей, за исключением дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в соответствии с назначением учреждения медико-социальной экспертизы.
13. Надбавки и доплаты (кроме носящих единовременный характер) к видам выплат, указанным в пункте 7 Порядка учета и исчисления величины среднедушевого дохода, утвержденного постановлением Администрации Томской области от 28.12.2004 N 96а, установленные органами власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, предприятиями, учреждениями и другими организациями
14. Меры социальной поддержки в виде пособий, компенсаций, ежемесячных денежных выплат, субсидий и иные социальные выплаты, установленные нормативными правовыми актами Российской Федерации, Томской области, органов местного самоуправления, не являющиеся государственной социальной помощью.
15. Денежные эквиваленты полученных членами семьи льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями.
16. Комиссионное вознаграждение штатным страховым агентам и штатным брокерам.
17. Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации.
18. Авторское вознаграждение, выплачиваемое штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации.
19. Доходы, получаемые от избирательных комиссий членами избирательных комиссий, осуществляющими свою деятельность в указанных комиссиях не на постоянной основе.
20. Доходы, получаемые физическими лицами от избирательных комиссий, а также из избирательных фондов кандидатов в депутаты и избирательных фондов избирательных объединений за выполнение указанными лицами работ, непосредственно связанных с проведением избирательных кампаний.
21. Доходы физических лиц, осуществляющих старательскую деятельность.
22. Доходы от занятий предпринимательской деятельностью :
1) в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусов, адвокатов, занимающихся частной практикой, физических лиц, профессиональная деятельность которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или) лицензированию (включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства), в том числе без образования юридического лица;
2) доходы в рамках применения специального налогового режима «Налог на профессиональный доход»;
3) доходы в рамках применения патентной системы налогообложения.
23. Доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям);
24. Доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества, принадлежащего на праве собственности семье или отдельным ее членам.
25. Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей.
26. Проценты по вкладам.
К настоящему заявлению прилагаю документы на ______листах:
1.
2.
3.
4.
Согласие на обработку указанных мною персональных данных прилагается.
(дата)
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
(подпись заявителя)
Выплату денежной выплаты прошу осуществлять через (нужное подчеркнуть):
1) оператора почтовой связи
(наименование)
2) кредитную организацию на счет:_________________________________________
в отделении №
филиала №
кредитной организации
(наименование кредитной организации)
для перечисления денежной выплаты;
3) иным способом _______________________________________________________
(указать способ выплаты)
.
Обязуюсь письменно уведомить в течение пяти рабочих дней после наступления случаев, влекущих прекращение выплаты денежной выплаты, указанных в подпунктах 4) – 7), 9), 10) пункта 18 Порядка предоставления денежной выплаты беременным женщинам и кормящим матерям на территории Томской области, определенного постановлением Администрации Томской области от 30.09.2022 № 433а «Об определении Порядка предоставления денежной выплаты беременным женщинам и кормящим матерям на территории Томской области».
(дата)
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) заявителя)
(подпись заявителя)
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления:
200
Специалист
(
)
(подпись) (расшифровка подписи)
----------------------------------------------линия отреза --------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме документов на
листах принята.
Регистрационный номер заявления:
Дата приема заявления:
200
Специалист
(
)
(подпись) (расшифровка подписи)