Руководителю областного государственного казенного учреждения «Центр социальной поддержки населения района»
От _______________________________
__________________________________
Заявление о назначении выплаты единовременного пособия членам семей граждан, погибших (умерших) в результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю несовершеннолетнего или недееспособного лица, ________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
Выплату единовременного пособия члену(-ам) семьи______________________________
(указать одно из: супруг (супруга), ребенок, родитель, лицо, находившееся на иждивении)
погибшего (умершего)________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), дата рождения, реквизиты постановления следователя (дознавателя, судьи) или определения суда, подтверждающие факт гибели (смерти) гражданина в результате чрезвычайной ситуации)
в результате чрезвычайной ситуации на территории ________________________________,
(наименование субъекта Российской Федерации)
моим несовершеннолетним детям:
1._________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
2.__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, свидетельство о рождении
(серия, номер, дата), дата и номер записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным органом иностранного государства)
иным лицам, представителем и (или) законным представителем которых
я являюсь:
1.__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
2.__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________.
(указывается способ выплаты: через кредитные организации или через организации почтовой связи)
Контактные данные заявителя:
Телефон: _______________________________________
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: ___________________________________
Расчетный счет: _________________________________
Наименование банка: _____________________________
БИК ___________________________________________
ИНН ___________________________________________
КПП ___________________________________________
Номер банковской карты __________________________
«__» ______________ г. ______________ ______________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)