Начальнику Управления социальной политики № 23
(город, район)
от
(фамилия, имя, отчество)
Адрес:
____________________________________
_____________
Паспортные данные:
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить единовременное пособие (долю) членам семей работников добровольной пожарной охраны и
добровольных пожарных.
Сообщаю о членах семьи (супруг (супруга), дети, родители работника добровольной пожарной охраны
(добровольного пожарного)
Фамилия, имя, отчество
Степень родства
1.
2.
3.
4.
Перечень представленных документов:
1.___________________________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________________________________
5.___________________________________________________________________________________________________
Выплату прошу производить через (по выбору):
организацию федеральной почтовой связи
(указать № почтового отделения)
кредитную организацию
(указать наименование организации и номер счета)
субъект, осуществляющий деятельность по доставке социальных
пособий
(указать наименование субъекта)
_______________ 202__ г.
(подпись заявителя)
Расписка-уведомление
Документы и заявление гражданина ___________________________ Регистрационный № __________
принял подпись _____________
(Ф.И.О. специалиста управления социальной политики)
дата приема
Я,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов,
существующим в органах политики, с целью оказания мер социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт органа (иного документа,
удостоверяющего личность);
5) реквизиты документа, дающего право на предоставление мер социальной поддержки;
6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций);
7) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ "О
персональных данных", осуществляется на основании моего заявления, поданного в управление социальной
политики.
/ _______________________. /
_______________ 202____ г.
(подпись)
Ф.И.О.
.