Приложение № 2
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Департамента социальной защиты населения Томской области
от ______________________ № _________
Форма
В Центр социальной поддержки населения
_______________________________________
(наименование организации)
от ____________________________________
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
серия ___________ номер ________________
кем выдан _____________________________
_______________________________________
дата выдачи ____________________________
контактный телефон _____________________
Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи
военнослужащим, получившим ранение в ходе специальной военной операции
Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с ранением (увечьем, контузией, травмой), полученным ______________ на территории ____________________
(дата ранения)
___________________________________________________________________________________________
Перечислить единовременную материальную помощь на счет
_____________________________________________________________________________
(номер счета)
Открытый в___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
«___» __________ 20__ г. _______________ _______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Регистрационный номер заявления ______________________
Дата приема заявления "______" ________ 20_______
Специалист, принявший заявление ___________________ ___________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи)
Расписка-уведомление о приеме документов ____________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
на ______ листах.
Регистрационный номер заявления: ______________________________________________
Дата приема заявления "______" ________ 20____
Специалист, принявший заявление ___________________ ___________________________
(Подпись) (Расшифровка подписи