Приложение
к постановлению
Администрации Томской области
от_______________ № _______
Форма
В ОГКУ «Центр социальной поддержки населения __________________________
____________________________________»
от ____________________________________
зарегистрированного по адресу: ____________________________________
____________________________________
телефон ____________________________
документ, удостоверяющий личность
серия, ___________ номер _____________
дата выдачи __________, кем выдан______
_____________________________________
место рождения____________________________,
дата рождения ___________СНИЛС_______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении мер социальной поддержки в соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года № 253-ОЗ «О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей»
Я, родитель, опекун, приемный родитель, другой родственник (нужное подчеркнуть),
проживающий по адресу (указать в случае отличия адреса регистрации от адреса фактического проживания): ___________________________________________________________________________
Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии) другого родителя (опекуна)___________________________________________________________________
Проживающего по адресу:_____________________________________________________________________
Прошу назначить мне меру социальной поддержки (нужное отметить «V»):
( ) Пособие на ребенка
( )Ежегодная денежная выплата на подготовку ребенка к занятиям в общеобразовательной организации: неполная / многодетная семья (нужное подчеркнуть). Ребенок обучается в классе____________ школы_______________________________________
( ) Ежемесячная денежная выплата на оплату стоимости проезда городским, пригородным и внутрирайонным транспортом к месту обучения и обратно детей из малоимущих многодетных семей;
( ) Единовременная денежная выплата гражданам при рождении одновременно трех и более детей;
( ) Новогодний подарочный набор для детей;
на ребенка:_________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя и отчество (последнее – при наличии)
дата рождения ребенка__________________________________
Сведения о составе семьи (родители и их дети до 18 лет):
Фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность/свидетельство о рождении или документ о рождении, выданный при регистрации акта гражданского состояния компетентными органами иностранного государства
Серия, номер, дата выдачи
Степень родства с заявителем
Сообщаю о доходах моей семьи за период с ____________
по
_____________
по видам полученного дохода:
Вид полученного дохода
Наличие дохода
указать ДА\НЕТ
Наименование источника
выплаты дохода членов семьи
Доходы, полученные от трудовой деятельности (заработная плата, денежное содержание, вознаграждение по договорам гражданско-правового характера, премии и вознаграждения, предусмотренные системой оплаты труда, дополнительные выплаты, установленные работодателем сверх заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы, виды доплат и надбавок к тарифным ставкам и должностным окладам сверх сумм, начисленных в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации)
Денежное довольствие, полученное по месту службы, единовременное пособие при увольнении с военной службы, ежемесячное пособие супругам военнослужащих, компенсации неработающим женам военнослужащих
Пенсии, компенсационные выплаты и доплаты к пенсиям, ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку, надбавки и доплаты ко всем видам выплат (кроме единовременных)
Алименты
Меры социальной поддержки
(государственные пособия по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячное пособие по уходу за ребенком, пособия, компенсации, денежные выплаты, субсидии и иные социальные выплаты)
Стипендии, компенсации по месту учебы, компенсационные выплаты в период нахождения в академическом отпуске
Иные виды доходов:
1) пособие по безработице, стипендия, получаемая безработным в период профессионального обучения или переобучения;
2) доходы от занятия предпринимательской деятельностью:
в том числе от деятельности
крестьянского (фермерского) хозяйства;
в рамках применения специального налогового режима «Налог на профессиональный доход»;
в рамках, патентной системы налогообложения;
иное (указать вид налогообложения);
3) доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (дивиденды, выплаты по долевым паям);
4) доходы, полученные от избирательной комиссии, избирательных фондов;
5) доходы по вкладам;
6) доходы от сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества;
7) ежемесячные суммы, выплачиваемые в возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью при исполнении трудовых и служебных обязанностей;
8) денежные эквиваленты льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, местного самоуправления, организациями;
Приложенные документы:
Предупрежден (а) об ответственности за представление недостоверных сведений.
(Дата)
(Подпись заявителя)
(Расшифровка подписи)
Выплату прошу производить (нужное отметить слева «V» и указать выплатные реквизиты или отделение связи)
( ) через кредитную организацию: _________________________________________________ на лицевой счет ______________________________
( ) через почтовое отделение связи _________________________________________________
(Дата)
(Подпись заявителя)
Сведения из документа, удостоверяющего личность, указанные в заявлении, сверены
(Подпись специалиста)
(Расшифровка подписи)
Заявление с приложением документов на
листах принято
(Наименование организации)
Номер, дата регистрации: №
20
г.
специалистом
(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления
Заявление с приложением документов на
листах принято
(Наименование организации)
Номер, дата регистрации: №
20
г.
специалистом
(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)
Уведомлен, что в соответствии с пунктами 13, 19, 20 порядка предоставления мер социальной поддержки гражданам, предусмотренных Законом Томской области «О социальной поддержке граждан, имеющих несовершеннолетних детей», заявитель обязан извещать ОГКУ «ЦСПН________________________________ района» по месту жительства в письменной форме в течение 15 дней со дня:
выезда заявителя и (или) ребенка, на которого назначена мера социальной поддержки, на постоянное место жительства за пределы Томской области;
приобретения ребенком в возрасте до 18 лет дееспособности в полном объеме либо объявления его полностью дееспособным в соответствии с федеральным законодательством;
вступления в законную силу решения суда об установлении отцовства ребенка либо решения суда об усыновлении ребенка;
получения копии постановления о прекращении розыскного дела о прекращении розыскного дела при получении сведений об установлении места жительства (нахождения) лица, уклоняющегося от уплаты алиментов, и прекращении его розыска.